Következmények, egészségi és életprognózis a hasnyálmirigy műtét után

A hasnyálmirigy-műtét következményei sok tényezőtől függenek. Bármely műtéti beavatkozás e szerv betegségével veszélyes és jelentősen rontja az életminőséget hosszú ideig. De ha betartják a megállapított szabályokat, akkor a műtét után teljes élet lehetséges..

Amikor szükség van műtéti kezelésre?

A hasnyálmirigy (PZh) műtéti kezelésének szükségessége akkor jelenik meg, ha életveszély áll fenn, valamint a korábbi hosszú távú konzervatív kezelés hatástalansága esetén.

A műtéti beavatkozás indikációi a következők:

  • akut hasnyálmirigy-gyulladás növekvő ödémával, amely nem alkalmazható gyógyszeres kezelésben,
  • a betegség szövődményei - hasnyálmirigy-nekrózis, vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás, tályog, álciszta, sipoly,
  • hosszú távú krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a szövet szerkezetében kifejezett változásokkal: atrófia, fibrózis vagy csatornák (deformáció, szűkület) és jelentős diszfunkcióval,
  • a csatornák átjárhatóságának megsértése a meglévő fogkő miatt,
  • jóindulatú és rosszindulatú képződmények,
  • sérülés.

A hasi műveletek nehézségei

A hasnyálmirigy anatómiai felépítésének és topográfiai elhelyezkedésének jellemzői az életveszélyes szövődmények magas kockázatához vezetnek a hasi műtétek során.

A szervi parenchima mirigy- és kötőszövetből áll, magában foglalja az erek és a csatornák széles körű hálózatát. A mirigy szövete törékeny, finom: ez megnehezíti a varrást, a hegesedési folyamat meghosszabbodik, a műtét során vérzés léphet fel.

A fontos emésztőszervek és a nagy erek (aorta, felső és alsó vena cava, a bal vese artériája és vénája a hasnyálmirigy farok régiójában) mirigyéhez való közelsége miatt fennáll annak a veszélye, hogy a hasnyálmirigy-lé sokk vagy a velük szomszédos szervek kialakulásával belép az érrendszerbe. az aktív enzimek által történő emésztés következtében fellépő mély károsodás. Ez akkor történik, amikor a mirigy vagy annak csatornái megsérültek.

Ezért minden hasi műtétet szigorú jelzések szerint, a beteg alapos vizsgálata és felkészítése után végeznek..

A minimálisan invazív beavatkozások lehetséges szövődményei

A klasszikus sebészeti beavatkozások mellett minimálisan invazív sebészeti eljárásokat alkalmaznak a hasnyálmirigy patológiájának kezelésében. Ezek tartalmazzák:

  • laparoszkópia,
  • rádiósebészet - a betegség fókusza kibernetikus kés révén erős sugárzásnak van kitéve, a módszer nem igényli a bőrrel való érintkezést,
  • kriosebészet - tumor fagyás,
  • Lézeres műtét,
  • fix ultrahang.

A számítógépes kés és a laparoszkópia mellett az összes technológiát a duodenum lumenébe helyezett szondán keresztül hajtják végre.

A laparoszkópiával történő kezeléshez 2 vagy több, 0,5-1 cm nagyságú metszést készítenek az elülső hasfalra egy okulárral és manipulátorokkal ellátott laparoszkóp bevezetésére - speciális műszerek a műtéti beavatkozáshoz. A művelet előrehaladását a képernyőn megjelenő kép vezérli.

A közelmúltban egyre gyakrabban alkalmazzák a vértelen módszert röntgen endoszkóp és echoendoszkóp alkalmazásával. Speciális, oldalsó szemlencsével ellátott eszközt helyeznek a szájon át a duodenumba, és röntgen vagy ultrahang vezérléssel sebészeti manipulációt hajtanak végre a hasnyálmirigy vagy az epehólyag csatornáin. Szükség esetén egy sztentet helyeznek a szűkületbe, vagy egy kő vagy alvadékcsatorna blokkolja, eltávolítják a fogkőzetet és helyreállítják az átjárhatóságot.

A csúcstechnológiás berendezések használata miatt minden minimálisan invazív és vér nélküli módszer hatékony, ha a beavatkozási technikát szakképzett szakember helyesen végzi. De még ilyen esetekben is bizonyos nehézségek merülnek fel az orvos számára a következők kapcsán:

  • nincs elegendő hely a manipulációhoz,
  • tapintással érintkezéskor varráskor,
  • képtelenség megfigyelni a műveleteket közvetlenül a működési területen.

Ezért a megkímélő módon végzett műtét utáni szövődmények nagyon ritkák:

  • vérzés varráskor,
  • fertőzések,
  • tályog további kialakulása vagy hamis ciszta kialakulása.

A gyakorlatban a minimálisan invazív és a nem invazív módszerek közötti különbség a laparotómiától:

  • szövődmények hiányában,
  • biztonságban,
  • rövid fekvőbeteg-kezelés alatt,
  • a gyors rehabilitációban.

Ezek a módszerek jó kritikákat kaptak a szakemberektől, és még a gyermekek kezelésére is alkalmazzák őket..

Életveszélyes a hasnyálmirigy-műtét??

A hasnyálmirigy betegségei progresszívek. Sok esetben a prognózis az élet szempontjából kedvezőtlen: késleltetett diagnózis, kezelés vagy súlyos állapot esetén végzetes lehet. A sebészeti beavatkozást a lehető legkorábban el kell végezni a rendelkezésre álló indikációkkal.

A műtéti beavatkozás összetett és időigényes eljárás, és a statisztikák szerint magas halálozási arány kíséri. De ez nem jelenti azt, hogy veszélyes megműteni. A hasnyálmirigy patológiája olyan súlyos, hogy az élet és az egészség megőrzése érdekében végzett műtét indikációival lehetetlen megtagadni a radikális kezelést. Már a műtéti manipulációk folyamatában meg lehet jósolni a beteg további állapotát és a szövődmények előfordulását.

Postoperatív betegellátás kórházi környezetben

A posztoperatív időszakban az állapot súlyosbodhat a hirtelen szövődmények miatt. Ezek közül a leggyakoribb az akut hasnyálmirigy-gyulladás, különösen akkor, ha a műtét kiterjedt a duodenumra (DPC), a gyomorra vagy az epehólyagra és a hasnyálmirigy-csatornákra. Hasnyálmirigy-nekrózisként halad: a betegnek súlyos hasi fájdalmai vannak, emelkedik a láz, megjelenik a hányás, a leukocytosis a vérben, megnövekedett ESR, magas amiláz- és cukorszint. Ezek a jelek a hasnyálmirigy vagy a közeli szervek egy részének eltávolításának következményei. Jelzik, hogy gennyes folyamat alakult ki, és kő vagy vérrög is távozhat..

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás mellett fennáll a posztoperatív szövődmények kockázata is. Ezek tartalmazzák:

  • vérzés,
  • hashártyagyulladás,
  • májveseelégtelenség,
  • hasnyálmirigy-nekrózis,
  • cukorbetegség.

Tekintettel a fejlődésük nagy valószínűségére, a műtét után azonnal a beteget felveszik az intenzív osztályra. Egész nap megfigyelés alatt áll. Fontos életjeleket figyelnek: vérnyomás, EKG, pulzusszám, testhőmérséklet, hemodinamika, vércukorszint, hematokrit, vizeletmutatók.

Az intenzív osztályon való tartózkodása alatt a páciens 0 étrendet kap - teljes éhség. Csak ivás megengedett - legfeljebb 2 liter ásványi lúgos víz formájában gáz, csipkebogyó főzet, gyengén főzött tea, kompót nélkül. Az orvos kiszámítja, hogy mennyi folyadékot kell inni. A szükséges fehérjék, zsírok és szénhidrátok pótlása speciális fehérje, glükóz-só lipidoldatok parenterális beadásával történik. A szükséges térfogatot és összetételt az orvos minden betegre külön-külön is kiszámítja..

Ha az állapot stabil, a beteget 24 óra elteltével a sebészeti osztályra viszik. Ott további kezelést, gondozást végeznek, a harmadik naptól diétás ételeket írnak elő. A komplex terápiát, beleértve a speciális táplálást is, egyénileg írják elő, figyelembe véve az elvégzett műveletet, az állapotot, a szövődmények jelenlétét.

A beteg sokáig a kórházban tartózkodik. A tartózkodási idő a patológiától és a műtéti beavatkozás mértékétől függ. Legalább 2 hónap szükséges az emésztés helyreállításához. Ebben az időszakban az étrendet módosítják, a vércukorszintet és az enzimeket ellenőrzik és normalizálják. Mivel a műtét után enzimhiány és hiperglikémia fordulhat elő, enzimpótló terápiát és hipoglikémiás gyógyszereket írnak fel. A posztoperatív ellátás ugyanolyan fontos, mint a sikeres műtét. Nagyban függ tőle, hogy a jövőben hogyan fog élni és érezni egy ember.

A beteget stabil állapotban, nyitott betegszabadsággal engedik ki további ambuláns kezelés céljából. Ekkorra emésztőrendszere alkalmazkodott az új állapothoz, és működése helyreállt. Az ajánlások részletezik a szükséges rehabilitációs intézkedéseket, a gyógyszeres kezelést, az étrendet. Megbeszélik a pácienssel, milyen kezelési rendet kell követnie, mit kell enni a visszaesés elkerülése érdekében.

A beteg rehabilitációja

A hasnyálmirigy-műtét utáni rehabilitáció feltételei eltérőek lehetnek. Ezek függnek a patológiától, az elvégzett radikális beavatkozás mértékétől, az egyidejű betegségektől és az életmódtól. Ha a műtéti kezelést kiterjedt hasnyálmirigy-nekrózis vagy hasnyálmirigyrák okozta, és a hasnyálmirigy és a szomszédos szervek részleges vagy teljes reszekcióját végezték, akkor a test helyreállításához sok hónap kell, néhány - egy év. Ezen időszak után pedig kímélő módban kell élnie, betartva a szigorú étrendet, folyamatosan szedve az előírt gyógyszereket.

Otthon az ember állandó gyengeséget, fáradtságot és letargiát érez. Ez normális állapot a nagyobb műtét után. Fontos a rendszer követése és az egyensúly megtalálása az aktivitás és a pihenés között..

A mentesítést követő első 2 hét során teljes pihenést (fizikai és pszicho-érzelmi), étrendet és gyógyszeres kezelést írnak elő. A kímélő program délutáni alvást jelent, nincs stressz és pszichés stressz. Az olvasás, a házimunkák, a tévézés nem növelheti a fáradtság érzését.

Körülbelül 2 hét múlva mehet ki a szabadba. Javasoljuk, hogy nyugodt tempóban járjon a friss levegőn, időtartamukat fokozatosan növelve. A fizikai aktivitás javítja az egészséget, erősíti a szívet és az ereket, növeli az étvágyat.

Körülbelül 3 hónap múlva lesz lehetőség a munkaképtelenségről szóló igazolás bezárására és a szakmai tevékenységre való visszatérésre. De ez nem abszolút kifejezés - mindez az egészségi állapottól, valamint a klinikai és laboratóriumi paraméterektől függ. Egyes betegeknél ez korábban történik. Sokan a fogyatékosság miatt súlyos műveletek után egy évre rokkantsági csoportot kapnak. Ez alatt az idő alatt a beteg él, betartja az étrendet, a rutint, megkapja az előírt gyógyszeres terápiát, fizioterápiás eljárásokat végez. A gasztroenterológus vagy terapeuta megfigyeli a beteget, figyelemmel kíséri a vér és a vizelet laboratóriumi paramétereit, és beállítja a kezelést. A beteg az endokrin patológiával kapcsolatban is szakemberhez fordul: a hasnyálmirigyen végzett nagyszabású műtétek után diabetes mellitus alakul ki. Az, hogy milyen jól fog élni ebben az időben, az orvosok tanácsának pontos betartásától függ.

Meghatározott időtartam elteltével a beteg ismét átesik az MSEC-n (orvosi és szociális szakértői bizottság), amelynél a munkába való visszatérés lehetőségének kérdése eldől. A fizikai állapot és a társadalmi állapot helyreállítása után is sok embernek életre szóló gyógyszereket kell használnia, korlátoznia kell magát az ételben.

Műtét utáni kezelés

Az orvosi taktikát az orvos alakítja ki, miután megvizsgálta a műtét előtti és utáni vizsgálati adatokat, figyelembe véve a beteg állapotát. Annak ellenére, hogy egy személy egészségi állapota és általános közérzete a műtéti kezelés választott módszerétől és a rehabilitációs intézkedések minőségétől függ, a műtét utáni halálozás továbbra is magas. A helyes kezelési stratégia megválasztása nemcsak az életfontosságú jelek normalizálása, hanem a betegség kiújulásának megelőzése szempontjából is fontos, stabil remisszió elérése érdekében.

Még a kórházban is előírják a páciens számára helyettesítő terápiát enzimek és inzulin formájában, kiszámítják az adagot és az alkalmazás gyakoriságát. A jövőben a gasztroenterológus és az endokrinológus módosítja a terápiát. A legtöbb esetben ez egy egész életen át tartó kezelés.

Ugyanakkor a beteg számos különböző csoportba tartozó gyógyszert szed:

  • görcsoldók és fájdalomcsillapítók (ha fájdalom jelentkezik),
  • PPI - protonpumpa gátlók,
  • hepatoprotektorok (károsodott májműködés esetén),
  • hatással van a puffadásra,
  • a széklet normalizálása,
  • multivitaminok és nyomelemek,
  • nyugtatók, antidepresszánsok.

Minden gyógyszert az orvos ír fel, az adagot is megváltoztatja.

Az állapot normalizálásának előfeltétele az életmód módosítása: az alkohol és más függőségek megtagadása (dohányzás).

Diéta

A diétás táplálkozás az átfogó kezelés egyik fontos eleme. A további prognózis az étrend szigorú betartásától függ: még a táplálkozás apró megsértése is súlyos visszaesést okozhat. Ezért az élelmiszerek korlátozása, az alkoholtartalmú italok fogyasztásának megtagadása és a dohányzás előfeltétele az elengedés kialakulásának..

A kórházból történő kivezetés után az étrend megfelel az 5P táblázatnak Pevzner szerint, az első lehetőség kopott formában (2 hónap), a remisszió kezdetén 5P-re változik, a második lehetőség, nem kopott (6-12 hónap). A jövőben lehetőség van 1-es számú táblázat hozzárendelésére különböző módosításokkal..

A műtétből való felépüléshez hat hónapra lesz szükség ahhoz, hogy betartsák a szigorú étkezési korlátozásokat. A jövőben az étrend kibővül, változások következnek be az étrendben, fokozatosan vezetnek be új termékeket. Megfelelő táplálkozás:

  • gyakori és frakcionált - kis adagokban naponta 6-8 alkalommal (tovább korrigálva: az ételbevitel gyakorisága napi kétszer harapnivalóval 3-szorosra csökken),
  • meleg,
  • pürés állagúra dörzsöljük,
  • párolva vagy forralva és párolva.

A betegség minden szakaszában, beleértve a remissziót is, tilos a zsíros, sült, fűszeres, füstölt ételek. A menü összeállításához speciális táblázatokat használnak az engedélyezett és tiltott ételek listájának, kalóriatartalmának feltüntetésével.

Az étrend bármilyen változását meg kell beszélni orvosával. A hasnyálmirigy műtét utáni étrendet az egész életen át követni kell.

Fizikoterápia

A fizioterápia (testgyakorlat) a test helyreállításának fontos állomása. Kinevezik, ha teljes remisszió érhető el. Az akut időszakban és a műtét után 2-3 hétig minden fizikai tevékenység szigorúan tilos. A tornaterápia javítja az ember általános állapotát, fizikai és mentális állapotát, befolyásolja nemcsak a hasnyálmirigy, hanem a többi emésztőszerv működésének normalizálódását, javítja az étvágyat, normalizálja a székletet, csökkenti a puffadást, eltávolítja az epe stagnálását a csatornákban.

A mentés után 2 héttel megengedett a séta, később az orvos speciális gyakorlatsort és önmasszázst ír elő a hasnyálmirigy és más emésztőszervek számára. A reggeli gyakorlatokkal és a légzőgyakorlatokkal együtt ez stimulálja az emésztést, erősíti a testet és meghosszabbítja a remissziót.

Meddig élnek az emberek a hasnyálmirigy-műtét után??

A műtét után az összes orvosi ajánlást betartó emberek viszonylag sokáig élnek. Az élet minősége és időtartama a fegyelemtől, a megfelelően szervezett munka- és pihenési rendszertől, az étrendtől és az alkoholfogyasztástól függ. Fontos a remisszió fenntartása és a betegség megismétlődésének megakadályozása. Szerepet játszanak a kísérő betegségek, az életkor, az ambuláns tevékenységek. Kívánt esetben és az alapvető szabályokat betartva az ember egészségesnek és teljesnek érzi magát.

Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség a betegeknél a gyomor műtétje után

Maev I.V., Ovlashenko E.A., Kucheryavyy Yu.A..
GOU alelnöke MGMSU Roszdrav

Az elmúlt évek szervmegőrző műtétek irányzata ellenére a gasztrektómia és a szubtotális gasztrektómia mennyiségének műtéti beavatkozása továbbra is a gyomorrák radikális kezelésének "arany" mércéje, amely reményt ad a teljes gyógyuláshoz a folyamat korai szakaszában. Hasonló volumenű műtéti kezelést végeznek a Zollinger-Ellison-szindróma, a Dielafoy-kór, a gyomor túlnyomó elváltozásával és a gyomor-lymphomák egyes formáival is [13, 17, 21, 24]. A modern orvosi kezelés, beleértve a Helicobacter pylori fertőzés felszámolási terápiáját is, a gyomor reszekciójának mennyiségében az elektív sebészeti beavatkozások jelentős csökkenéséhez vezetett. Bizonyos körülmények miatt azonban a gyógyszeres kezelés nem garantálja a peptikus fekélybetegség gyógyulását és megakadályozza annak szövődményeit. Oroszországban a peptikus fekélybetegség szövődményei miatt a sürgős sebészeti beavatkozások gyakorisága az utóbbi években nem csökkent.

Egyrészt a gyomorrák radikális műtéti kezelésének hosszú távú eredményei még mindig sok kívánnivalót hagynak maguk után, mivel sok betegnél előrehaladást mutat a daganatos folyamat. Másrészt nincs más, hatékonyabb kezelés, mivel a neoadjuváns kemoterápiás kezelés módszereit a gyakorlatban nem alkalmazzák széles körben, és az adjuváns kezelés megkezdésének időzítése gyakran nem figyelhető meg a posztoperatív időszakban szenvedő betegek súlyossága és a hosszú távú rehabilitáció szükségessége miatt. Ezenkívül a gyomor adenokarcinómában rendkívül hatékony rákellenes szerek még nem állnak rendelkezésre..

A volumetrikus műtét, majd az emésztőrendszer integritásának helyreállítása számos anatómiai és funkcionális változást von maga után a gyomor-bél traktusban, amely egyes esetekben jelentős kompenzációs képességei miatt nem okozhat észrevehető diszfunkciót az emésztőrendszerben. A legtöbb esetben azonban a gyomorban végzett műtéti beavatkozások után úgynevezett gasztro-reszekciós rendellenességek lépnek fel, amelyek jelentősen rontják a betegek életminőségét és megfelelő orvosi korrekciót igényelnek. A gyomorszekréció és a hepatopancreatoduodenal rendszer ismert összefüggése alapján a gyomor elsődleges patológiája (adenokarcinoma, fekély és limfóma, pyloroduodenális stenosis stb.) Kezdetben a hepatopancreatoduodenal rendszer súlyos diszfunkcióihoz vezet, amelyek műtét után fokozódhatnak és diszfunkcióhoz vezethetnek az egész ételben. Az egyik rendkívül fontos szindróma, amely nem tartozik a széles körben ismert tartományba, az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, amely jelentősen rontja a betegek életminőségét és hozzájárul a trofológiai elégtelenség kialakulásához..

A műtéti kezelés hosszú távú eredményeinek minőségét nagymértékben befolyásolhatja a funkcionális adaptáció tényezője, amelyet a gyomor reszekciója és a bélcső folytonosságának helyreállítása után végzett rekonstrukció módszere határoz meg. A rekonstrukciós módszer megválasztását több tényező határozza meg, elsősorban az elvégzett beavatkozás radikális jellege, az egyes betegek egyéni anatómiai jellemzői, az egyes sebészek készségei és kompetenciája. A műtéti beavatkozás radikális jellegét a daganat folyamatának stádiuma és a daganat anatómiai lokalizációja határozza meg. Így a korai stádiumú daganatok és a pylorus régióban található kis exophytás daganatok esetében a választott módszer a részösszeg gasztrektómia rekonstrukcióval a Billroth-I [2] szerint, amely funkcionálisan a legelőnyösebb (megmaradt a chyme átjutása a duodenum mentén); más esetekben - teljes gastrectomia Billroth-II rekonstrukcióval. Japánban a gyomor-bél traktus gasztrektómia utáni lehetséges rekonstrukciói között a Billroth-I-t részesítik előnyben, míg Európában és Észak-Amerikában a Roux-en-Y technikát részesítik előnyben, amely kevésbé funkcionális, mint a Billroth-I [27]..

Rövid történelmi háttér. A posztgastrectomia rendellenességeinek vizsgálatának krónikája hosszú ideje folyt, a múlt század 20-as évei óta, amikor a "Dumping-Stomach" ("dömping gyomor") kifejezést a gyomor reszekción átesett személyek rendellenességeinek jelölésére javasolták. Később hosszú távú eredmények alapján számos jelentés szól a gyomor reszekcióját bonyolító különféle rendellenességekről, különös tekintettel a Billroth-II szerinti módosításra, amelyet C. B. Konjetzny "reszekciós betegségnek" nevezett. A. A. Busalov 1951-ben publikálta az alapos klinikai vizsgálat eredményét, amely 120 betegen végezte el az egyes gyomor reszekciókat: 35% -uknak voltak valamilyen funkcionális rendellenességei, nem annyira az előadás technikája, mint a műtéti beavatkozás lényege miatt.

Járványtan. M.N. szerint Okoemova és mtsai. A gastrectomia utáni hosszú távú különféle kóros tüneteket a betegek 31% -ában észlelik [5]. Ugyanakkor krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) alakult ki a gyomor reszekciója után a Billroth I és a Billroth II által, amelyet Hofmeister-Finsterer módosított a betegek 18% -ában, illetve 17% -ában; kevésbé gyakori a szár vagotomia és a Billroth I, a szár vagotomia és a Roux-útvonalon végzett reszekció után - a betegek 6, illetve 7% -ánál. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség tényleges gyakoriságát csak sejteni lehet, mivel ezen a területen epidemiológiai vizsgálatokat nem végeztek, és potenciális gyakorisága lényegesen magasabb, mint a hasnyálmirigy-gyulladás jeleinek regisztrálási gyakorisága..

Etiopatogenezis. Az elsődleges exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (RV) szindrómáját a működő exokrin hasnyálmirigy-parenchima tömegének csökkenése okozza, atrófia és fibrózis következtében, vagy a hasnyálmirigy szekréciójának a duodenumba (duodenumba) történő kiáramlásának megsértése a hasnyálmirigy kiválasztó csatornáinak eltömődése következtében [4]... Ez jellemző a cisztás fibrózisra és a CP késői stádiumaira (abszolút primer hasnyálmirigy-elégtelenség) vagy általában a nagy nyombél papilla patológiájára (relatív primer exokrin elégtelenség). Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulásának másodlagos mechanizmusai közé tartoznak azok az esetek, amikor elegendő mennyiségű hasnyálmirigy-enzim kerül a duodenumba, amelyek elégtelen aktiválási, inaktiválási és szegregációs rendellenességek miatt nem vesznek részt kellőképpen az emésztésben. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulása a betegeknél a gastrectomia után számos primer és szekunder mechanizmuson alapszik [15] (1. ábra).

Ábra: 1. A gastrectomia utáni exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulásának fő patofiziológiai mechanizmusai

A műtét utáni korai időszakban, amely hetekig és hónapokig tart, a másodlagos mechanizmusok dominálnak; akkor az elsődleges csatlakozhat a CP progressziója és a hasnyálmirigy stimuláló hatásainak csökkenése miatt.

Először is, különösen a Billroth-II szerint módosítva, pusztán anatómiai okok miatt (a duodenum mentén történő áthaladás hiánya a Billroth-II-vel vagy a duodenum mentén történő gyors áthaladás a Billroth-I módosításával) zavart a chyme megfelelő keverése a hasnyálmirigy-lével és az epével. Ezt a tényt a legegyértelműbben E.L. Bradley és mtsai. és aszinkron hasnyálmirigy-mozgásnak nevezik, ami a chyme mozgási sebességének és az exokrin szekréciójának megsértése a belekben [10].

A vékonybélben a baktériumok túlnövekedésének szindróma (SIBO) a gyomor antibakteriális gátlójának banális hiánya és a duodenumban található antibakteriális gátlás kudarca miatt elég gyorsan, a műtéti technikától függetlenül. A vékonybélben a túlzott baktériumnövekedés óriási szerepet játszik az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség szindróma kialakulásában a hasnyálmirigy-enzimek baktériumok általi pusztulása, a vékonybél hámjában gyulladás kialakulása, majd a nyálkahártya atrófia fokozatos kialakulása (csökkent bélenzimek szekréciója, valamint csökkent kolecisztokinin és szekretin termelés), az enterohepatikus ciklus megzavarása az epesavak keringése (2. ábra). A fentiek együttesen súlyosbítják a meglévő agasztrális és hepatogén felszívódási rendszert, fokozzák a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulását vagy előrehaladását az epeúti mechanizmus révén, elősegítik az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség progresszióját azáltal, hogy csökkentik a gyomor-bélrendszeri peptidek enterociták általi szekrécióját..

Ábra: 2. A vékonybélben a baktériumok elszaporodásának szindróma jelentősége az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulásában gastrectomia után

Az utolsó mechanizmus meglehetősen bonyolult. A kolecisztokinint és szekretint szekretáló S- és I-sejtek eltűnése a gasztrektómia következtében az antrumban, valamint a nyombél atragciója következtében a vagus denerváció következtében fellépő nyálkahártya sorvadása következtében a duodenumban csökken a sűrűségük, jelentősen befolyásolja a hasnyálmirigy szekrécióját. A szekretin szekréciójának hiánya a duktulusok acináris sejtjeinek bikarbonáttermelésének csökkenéséhez vezet, ami hozzájárul a vastag és viszkózus hasnyálmirigy-szekréció kialakulásához, a teljes térfogat csökkenéséhez, majd a hasnyálmirigy-csatornák nyomásának növekedéséhez. A vagus denervációjának és a gyomor-bél traktus élesen zavart anatómiájának, különösen a Billroth-II módosításakor a betegek többségének vannak károsodott ürítéssel járó adduktor hurok szindróma elemei, melyeket a duodenumban a nyomás jelentős növekedése és az Oddi záróizom görcsje kísér, ami tovább hozzájárul a nyomás növekedéséhez. a hasnyálmirigy csatornarendszerében. A kolecisztokinin-expresszió hiányával járó elégtelen stimuláló hatás ahhoz vezet, hogy a hasnyálmirigy-lében nem elegendő az enzimtartalom, és csökken az epe motilitását serkentő hatás. Ezek a rendellenességek, a vagotomia következményeivel együtt, fokozzák az epeutak mozgékonyságának zavarait, súlyosbítva a hasnyálmirigy károsodását az epe mechanizmus által. További tényező, amely csökkenti a szekretin szekrécióját és a hidrogén-karbonátok termelését, szintén a duodenum savasodásának csökkenése vagy teljes hiánya. Természetesen a gyomor-bélrendszeri hormonok szekréciójának megsértésének súlyossága az alkalmazott rekonstrukció típusától (tartály létrehozása, a duodenum beépítése, a duodenum nélkül) [19] (3. ábra).

Ábra: 3. A teljes gasztrektómia utáni rekonstrukció típusai: Roux-en-Y (A), víztározó létrehozása (B) és víztározó létrehozása a duodenum (C) kizárása nélkül (Kalmar K. et al., 2006 [19] szerint).

Ábra: 4. Maga a műtét (gasztrektómia vagy gasztrektómia) és a vagotomia tényezőinek jelentősége az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulásában

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség szindrómáját a gyomor vagy annak nagy részének eltávolításával közvetlenül összefüggő tényezők mellett az egyidejű gasztrektómia vagy a vagotomiával végzett gasztrektómia is okozza (4. ábra), a hasnyálmirigy-lé, az epe, a béllé szekréciójára gyakorolt ​​stimuláló hatások csökkenése miatt, az epe és az epe motilitásának rendellenességei miatt. a jejunum kezdeti részei, a hasnyálmirigy és a vagus által innervált egyéb szervek mikrocirkulációs rendellenességei. A vagotómiának közvetlen gátló hatása van az RV acináris készülék működésére, és csökken az élelmiszerre és sokogén ingerekre adott RV válasz [3]. Következésképpen a közvetlen (neurogén) és közvetett (az I- és S-sejtek sűrűségének csökkenése) következtében kialakuló vagotomia a hasnyálmirigy stimuláló hatásainak csökkenése és a hasnyálmirigy neurogén eredetű mikrocirkulációs rendellenességei révén hozzájárul a CP progressziójához vagy a CP de novo kialakulásához. Közvetett módon igazolják a CP progressziójának lehetőségét exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben a betegeknél a gasztrektómia után, a kísérleti vizsgálatok eredményei, amelyek igazolták a gasztrektómia utáni káros szénhidrát-tolerancia kialakulását, azaz a hasnyálmirigy endokrin elégtelenségének kialakulását.

Így a hepatopancreatoduodenális zóna szerveinek denervációja és vérellátásuk megzavarása a szár vagy a szelektív vagotomia és a gyomorfunkciók elvesztése következtében a gasztrektómia következtében (tartály, ürítés, sósav és pepszin termelésének hiánya) kiváltja az összes többi patogenetikai mechanizmust, ami funkcionális szövődmények kialakulásához vezet. A hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulásának mechanizmusai összetettek, sokrétűek és tartalmazzák az elsődleges és a másodlagos tényezők kombinációját, ahol néha nehéz meghatározni a domináns patofiziológiai mechanizmust. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a gasztrektómia után a betegeknél másodlagos hasnyálmirigy-elégtelenség alakulhat ki mind a megőrzött exokrin hasnyálmirigy-működés, mind az elsődleges exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség hátterében, jelentősen súlyosbítva azt [3].

Pankreatogén malabszorpciós szindróma és trofológiai elégtelenség. Tehát a fentieket összefoglalva megjegyezhetjük, hogy az élelmiszer-emésztés megsértése a hasnyálmirigy-enzimek és az epe szintézisének csökkenése, a zsírok elégtelen emulgeálása, összetett motoros rendellenességek és a baktériumok túlnövekedésének szindróma következtében malabszorpciós szindróma kialakulásához vezet [6, 8, 10, 15, 16, 22]. A legfontosabb a vagotomia, amely az emésztőrendszer motilitásának károsodásához vezet, különösen a hasnyálmirigy, a vékonybél és a máj denervációjához, az epeúti diszkinéziához [18, 19], a duodenum és a jejunum nyálkahártyájának degeneratív és atrophiás változásaihoz. Ezért teljesen helyesen beszélhetünk postvagotomia malabszorpcióról is..

A hasnyálmirigy-enzimek hiánya, az "aszinkron hasnyálmirigy-mozgékonyság", a chyme gyorsabb átjárása, a vékonybél nyálkahártyájának gyulladásos és atrófiás változásai, a SIBO együttesen egy fehérje-energia alultápláltság-szindróma kialakulásához vezet, amelyet fokozatos fogyás, számos esszenciális vitamin (különösen folsav és cianokobalin) felszívódásának jellemez. ) [9, 28] és nyomelemek (kalcium, vas) [9], ami gyakran még a vérplazma elektrolit-összetételének változásában is megmutatkozik [20]. A gasztrektómia után a betegek testsúlyának csökkenése az esetek 40-90% -ában figyelhető meg [6, 22], amelyet számos tényező kombinációval magyaráznak, ideértve az ételek energiaértékének csökkenését, a hasnyálmirigy enzimek hiányát, az étvágytalanságot, a helytelen étrendet, a hasmenést számos betegnél és a SIBO-t (makro fogyasztása - és mikroelemek). Ennek ellenére számos tanulmány megállapította a pozitív nitrogén egyensúly fenntartásának lehetőségét a betegeknél a teljes gasztrektómia után [10, 22], ami komoly okot ad az optimizmusra..

Cholecystolithiasis gastrectomia után. A kolecisztolithiasis egy másik nem kevésbé jelentős funkcionális komplikáció a gastrectomia utáni hosszú távú időszakban [23, 29]. Amint azt fentebb megjegyeztük, a béltartalom és a SIBO felgyorsult tranzitja elősegíti az epesavak korai bakteriális dekonjugálódását, az enterohepatikus keringés mechanizmusának megzavarását, a szabad epesavak mennyiségének növekedését a székletben, a zsír, zsírban oldódó vitaminok felszívódásának csökkenését, az epesavak székletben való fokozott csökkenését, változáshoz az epe, az epeiszap, a mikrolitok és a kolecisztolithiasis kolloid állapota, ezáltal lezárva az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség gasztrektómia utáni patogenezisének ördögi körét (5. ábra).

Ábra: 5. Gasztrektómia és kolecisztolithiasis.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség diagnosztizálása a gasztrektómia után klinikai markereken alapul - a hasmenés, a steatorrhoea, a származás, a puffadás, a progresszív trofológiai elégtelenség azonosítása. A nehézség abban rejlik, hogy a gasztro-reszekció utáni egyéb jelenségek - dömping, regurgitáció és gyomorégés, valamint az anorexia és a depresszió megnyilvánulása - dominálhatnak a betegek klinikai képében. Gyakran az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség megnyilvánulásait elfedi vagy súlyosbítja az adjuváns kemoterápia.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség laboratóriumi szűrését szkatológiai vizsgálatok sorozatára redukálják, amelyek általános tendenciát tárnak fel a steatorrhoea és annak mértékének azonosítására, különösen a kezelés hátterében. A széklet-elasztáz-I meghatározása szükséges azoknál a betegeknél, akik kezdetben CP-ben szenvednek (a gasztrektómia előtt), amikor a posztoperatív időszakban funkcionális hasnyálmirigy-elégtelenség előrehaladhat, és csökkentett számú széklet-elasztázt tudunk azonosítani. A teszt jelentősége a gasztrektómia utáni több év elteltével is növekszik, amikor a teszt nemcsak a diagnózishoz használható, hanem a folyamat dinamikájának felmérésére is. A SIBO diagnózisa hidrogén lélegeztető teszten alapul, de egyes betegeknél hamis negatív eredményt hozhat a reagens (általában laktulóz) átjutásának felgyorsulása miatt. Ebben az esetben egy endoszkópia segíthet a kisülési hurok vizsgálatával és a aspirációs mintavétellel bakteriológiai vizsgálat céljából. Tapasztalataink szerint a gastrectomia utáni betegek SIBO diagnózisára nincs szükség, mivel ez a szindróma a betegek túlnyomó többségében jelentkezik. Inkább a sok klinikai kísérlet megerősíti egy adott kezelési módszer hatékonyságát, amit megerősít a SIBO átmeneti csökkenése vagy a bakteriális szennyeződés mértékének és minőségének csökkenése..

Kezelés. Enzimpótló terápia. Mivel az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulásának etiopatogenetikai vonatkozásai a gyomor műtétet követően a betegeknél többtényezősek, e szindróma kezelése integrált megközelítést igényel. A gastrectomia vagy a gastrectomia utáni betegek exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségének korrekciójában az enzimpótló kezelés alkalmazása a legfontosabb [16]. Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a gasztrektómia és a teljes részösszeg gasztrektómia után szenvedő betegeknél az egész életen át tartó hasnyálmirigy enzim helyettesítő terápia javallt. Korábban enzimpótló terápiát írtak fel a betegek számára a gasztrektómia után a korai posztoperatív időszakban 3-6 hónapig. A fentiek alapján azonban a gasztrektómia utáni exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségnek számos tényező együttes kóros hatása miatt határozott tendenciája van az előrehaladásra. Ezért a használat feltételeinek korlátozásának legalább nincs értelme..

A gyomor 2/3-os térfogatának reszekciója után, különösen a Billroth-1 szerint, a gyomor számos funkciója megmarad, ezért jelzések alakulnak ki az enzimpótló terápiára, mint más esetekben. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél a gyomor reszekciója után az enzimpótló kezelés abszolút indikációi a következők: 1) diagnosztizált steatorrhea zsírvesztéssel, 15 g / nap ürülékkel; 2) fogyás; 3) tartósan hasmenéses szindróma és dyspeptikus panaszok [4, 25, 26]. J. Mossner úgy véli, hogy a hasi kellemetlenséget (kényelmetlenséget) az enzimpótló terápia relatív indikációinak kell tulajdonítani, amely közvetlenül kapcsolódik a malabszorpció kialakulásához ilyen betegeknél vagy korábban diagnosztizált CP-ben szenvedő betegeknél [28]..

Így a teljes gasztrektómia után a betegek számára kötelező az egész életen át tartó enzimpótló kezelés, a gyomorreszekció után pedig az enzimpótló kezelést csak klinikailag jelentős exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulása esetén hajtják végre [14]. Természetesen a pankreatin dózisa nemcsak a klinikai hatástól, a széklet elasztáz szintjétől, hanem a gyomor műtétének nagyságától és a rekonstrukció típusától is függ..

Ha a hasnyálmirigy-enzimekkel történő helyettesítő terápiát a gasztrektómia utáni korai posztoperatív periódusban kezdik, az enterális táplálkozás kezdetével párhuzamosan, és a betegnek nem volt kezdeti (műtét előtti) trofológiai elégtelensége, akkor elegendőnek tekinthető, és ajánlatos minden étkezéskor hasnyálmirigy-enzimeket bevenni. Ez az ajánlás azonban megfelelő lehet, és csak akkor igényelhet korrekciót, ha a beteg teljes értékű étrendet folytat, és egyéb gasztro-reszekció utáni rendellenességek hiánya miatt elegendő mennyiségű ételt fogyasztanak a megfelelő energiaveszteség biztosításához a kalóriákban. Ellenkező esetben csak a pankreatinkészítmények nem képesek kompenzálni a malabszorpció és a trofológiai elégtelenség tüneteit. A táplálék korrekciójára úgy lesz szükség, hogy az enterális táplálkozáshoz elemi vagy félelemes keverékeket írnak fel az élelmiszer adalékaként. A keverékek használatának korlátai messze nem tökéletes organoleptikus tulajdonságok és a keverékek magas ozmolaritása, ami növelheti a hasmenést. Részben emiatt rendkívül ritka olyan mennyiségű tápszer alkalmazása, amely teljes mértékben kompenzálhatja a tápanyagbevitel hiányát. Ezért az étrendet vitamin- és ásványi anyag-komplexekkel kell gazdagítani, különösen elegendő zsírban oldódó vitamin, cianokobalamin és vas tartalommal, amelyek felszívódása elsősorban szenved, és az elégtelenség klinikai jeleit elég gyakran diagnosztizálják..

A gasztrektómia után súlyos exokrin elégtelenségben szenvedő betegeknél, még nagy dózisú enzimkészítmények segítségével is, néha nem lehet teljesen megszüntetni a steatorrhea-t [4, 7, 11]. A steatorrhoea teljes megszüntetése ma is a további tudományos és klinikai kutatások célja. Míg az emésztőenzimek kiválasztott adagjának megfelelőségének kritériuma a testtömeg növekedése, a széklet gyakoriságának normalizálása (napi kevesebb mint 3-szor), a dyspeptikus megnyilvánulások csökkenése, a dinamikus scatológiai vizsgálatokban pozitív kép (a steatorrhoea súlyosságának csökkenése vagy csökkentése; a széklet zsírtartalmának csökkenése) [4].

Az enzimpótló terápia hatékonyságát meghatározó fő tényező a gyógyszer helyes megválasztása. A gastrectomia után szenvedő betegeknél naponta 6-8 alkalommal kell enni, és minden alkalommal, amikor a betegnek pankreatint kell bevennie. A pankreatin tabletta nem alkalmas erre a célra, mivel a savvédő membrán (amely az összes, az Orosz Föderációban bejegyzett pankreatin tablettát lefedi) megsemmisülése a parietális emésztés és felszívódás potenciális zónájától távol helyezkedik el. A pankreatin por használható erre a célra, de jelenleg nem áll rendelkezésre. Ezenkívül a por használata nem garantálja annak egy részének lerakódását a nyelőcső nyálkahártyáján, az eróziós reflux oesophagitis súlyosbodásával, amely gyakran társul a gasztrektómia utáni állapothoz. Úgy tűnik, hogy az epes komponensekkel rendelkező pankreatinkészítmények, amelyek ideálisak ebben a helyzetben, a választott gyógyszerek, azonban ezek mind tabletták, és az epesavak fokozhatják a hasmenéses szindrómát. Meg kell jegyezni, hogy mivel a zsír emésztése elsősorban károsodott (az amilázok és proteázok hiányát részben kompenzálják a bélenzimek), a gastrectomia utáni helyettesítő terápia gyógyszerének elegendő mennyiségű lipázt kell tartalmaznia.

Tehát feltételezhető, hogy a választott gyógyszerek a 4. generációs pancreatin galenikus formái, amelyek olyan mikrokereszteket vagy mikrotablettákat tartalmaznak, amelyek legalább két követelménynek megfelelnek - kis méretű pankreatin részecskék és magas a gyógyszer lipáztartalma (legalább 10 000 egység lipáz). Ezért minden ismert vizsgálatot, amely a hasnyálmirigy-gyomor műtét utáni alkalmazásának különböző aspektusait vizsgálta, a 4. generációs gyógyszerekkel végezték [8, 24], és minden tekintélyes publikációban ezeket a gyógyszereket is figyelembe veszik, biztosítva a legegyenletesebb keverést és egyidejű bevitelt a chymával proximális vékonybél [25, 26, 30].

Jelenleg két eredeti 4 generációs pankreatin készítmény található az orosz piacon - a Creon és a Pancitrat. Ezeknek a gyógyszereknek a natív formájukban történő alkalmazása kapszula formájában azonban minimálisra csökkenti a lehetséges jótékony hatást, és ezeket a gyógyszereket a tablettakészítményekhez hasonlítja, mivel a külső kapszula törése is időt vesz igénybe. Ezért a gasztrektómia utáni normális emésztés legmegfelelőbb utánzásához a Creon minimikroszférát külső kapszula nélkül (annak kinyitására) kell használni. A mikrogömböket közvetlenül az ételekhez adják, egy korty vízzel lemossák. Ez biztosítja, hogy a hasnyálmirigy-enzimek és a chyme keverése gyakorlatilag összehasonlítható legyen a fiziológiával. Természetesen a gyomorfunkció csökkenését kompenzálni kell félig folyékony és pürésített edények használatával, valamint az epe elégtelen keverésével - nagy dózisú pankreatinnal, elsősorban lipázzal. A használati utasítás szerint a Pancitrate jelenleg nem használható ebben a formában. Ezenkívül feltételezhető, hogy a Pancitrat potenciálisan kevésbé hatékony a mikrotabletták nagyobb átmérője és kisebb száma miatt, azonban ilyen összehasonlító vizsgálatokat nem végeztek..

Klinikai vizsgálatokban kimutatták, hogy a gastrectomia után exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél a 4. generációs gyógyszerekkel végzett terápia hátterében javult a tápanyagok emésztése és felszívódása, nőtt a testtömeg, nőttek az albumin, a koleszterin és a vas szérumában lévő paraméterek.

Így jelenleg a Creon a leghatékonyabb gyógyszer az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség gasztrektómia utáni helyettesítő kezelésére. Azonban, amint azt fentebb megjegyeztük, a Creon, amely valahogyan kontrollálja az exokrin elégtelenséget, egy életen át tartó beadása sem mindig képes teljesen megállítani. Ennek oka a szindróma patogenezisének sokoldalúsága és annak szükségessége, hogy időnként befolyásolják a különböző kóros mechanizmusokat..

A gyomorműtétet követően a betegeknél az enzimpótlást eredményező legfontosabb tényezők a chyme gyorsabb átjutása és a vékonybélben a baktériumok elszaporodása..

Azoknál a betegeknél, akiknek exokrin hasnyálmirigy-elégtelensége van a gasztrektómia után, tüneti célokra, rövid tanfolyamok alatt, fel lehet írni olyan gyógyszereket, amelyek gyengítik a bél perisztaltikáját, enteroszorbenseket, összehúzó és bevonó szereket [4]. A bél mikrobiocenózisának zavarának kiküszöbölése és az exokrin elégtelenség legmegfelelőbb terápiájának biztosítása érdekében a pro- és a prebiotikumokat be kell vonni a terápiás komplexum összetételébe. Előnyös, prebiotikus tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek, amelyek a probiotikumokkal ellentétben serkentik saját mikroflóra növekedését, ami nem okoz szükségtelen antigén terhelést a testben [1].

A gasztrektómia utáni baktériumok elszaporodásának probiotikumokkal történő monoterápiája a szindróma szinte folyamatos fennmaradása és a vékonybél rendkívül magas baktériumtartalma miatt leggyakrabban hatástalan. Ezért a választott gyógyszerek olyan gyógyszerek, amelyeknek nincs szisztémás toxikus hatása, amelyek használatának időtartama nem korlátozódik rövid kúrákra, és amelyekkel szemben mikroorganizmus-rezisztencia gyakorlatilag nem alakul ki. A fenti követelmények mindegyikét teljesíti a bélfertőtlenítő rifaximin (Alfa-normix), amely a közelmúltban jelent meg az orosz piacon, de a világ gyakorlatában már régóta bevált..

Így a gasztrektómia utáni exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségnek komplex multifaktoriális patogenezise van, beleértve mind az elsődleges, mind a másodlagos elégtelenség kialakulásának mechanizmusait, és leggyakrabban ezek kombinációit. A hasnyálmirigy-elégtelenség megfelelő kompenzációjának egyetlen eszköze a Creon egész életen át tartó bevitele külső kapszula nélkül minden étkezés során, egyedileg kiválasztott dózisban (legalább 30 000 NE lipáz / nap). A Creon hatékonyságát a colipase / lipáz arány határozza meg, amely 1,9 (magasabbnak kell lennie, mint 1). A mikrogömbök kicsi mérete az enzimkészítménynek a chimával való megfelelő keverése mellett nagy területet biztosít az enzimek érintkezésében az élelmiszer-szubsztráttal. Ezenkívül a Creon 10 000 minimikroszféra bélben oldódó membránja nem tartalmaz metakrilsav kopolimert, ami olyan szövődmények kialakulását okozhatja, mint a fibrosos kolonopátia. Tekintettel a hasnyálmirigy-elégtelenség súlyosságára, rendkívül kényelmes 40 000 egység lipázt tartalmazó Creont szedni.

A kezelés magas hatékonyságának elérése elősegítheti a betegek étrendjének betartását félig folyékony és pürésített ételek alkalmazásával, az étrend gazdagítását (az indikációk szerint) vitamin-ásványi anyag komplexekkel, a vékonybél bakteriális túlnövekedési szindrómájának kezelését. Csak az integrált megközelítés akadályozhatja meg a trofológiai elégtelenség kialakulását és javíthatja az ilyen betegek életminőségét..

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a gyomor reszekciója után

Krónikus reszekció utáni hasnyálmirigy-gyulladás és posztoperatív visszatérő fekélyek

Krónikus reszekció utáni hasnyálmirigy-gyulladás

Klinika és diagnosztika

A CPP klinikai képe számos tünetből áll. A vezető a fájdalom szindróma. Állandó és intenzív. A fájdalmak a hátba, a mellkas felső részébe sugároznak, és övsömör jellegűek. A betegeknek gyakran hasmenése, fogyása van.

A CPP diagnózisa nehéz és összetett feladat. Elsősorban fizikai és laboratóriumi kutatási módszerek adatain alapul, amelyek képességei nagyon korlátozottak..

A betegek objektív vizsgálata feltárja a hasnyálmirigy vetületének "transzverzális" fájdalmát, pozitív Mayo-Robson tünetet, a bal hipochondriumban a bőr hiperesztéziáját..
CT és a hasnyálmirigy ultrahangja nagy diagnosztikai jelentőséggel bír..

Informatív érték a diagnózis szempontjából a glikémiás görbe vizsgálata kettős terheléssel, valamint a hasnyálmirigy enzimjeinek szondázással történő meghatározása. A CPP-t az enzimaktivitás csökkenése jellemzi.

Kezelés

Műtét utáni visszatérő fekélyek

A műtét utáni peptikus fekélyek visszatérése a szervmegőrző műtétek egyik fő hátránya. Visszatérő fekélyek (OC) általában a jejunumban alakulnak ki a gyomorral végzett anasztomózis helyén, vagy az anastomosis közelében (a gyomor reszekciója után), vagy a duodenumban (szervet megőrző műtét után vagotomiával). A posztoperatív OC-ről szóló irodalmi adatok azt mutatják, hogy a betegség műtéti kezelésének radikális természetéről szóló mítosz fokozatosan eloszlik, és a műtéti kezelés utáni fekély kiújulásának megelőzésének problémája sürgetővé válik..

Az OC százalékos aránya a PWV után magasabb, mint a gyomor reszekció és kombinált beavatkozások után, azonban az operatív kockázat sokkal kisebb, és más szövődmények kevésbé gyakoriak (M. I. Kuzin és mtsai., 1982; V. S. Pomelov és mtsai., 1984; A. A. Shalimov és munkatársai, 1985; S.U. Dzhumbaev, 1999). A fekélyek PWS utáni kiújulásának gyakorisága az irodalom szerint 3,5-25% vagy annál nagyobb. A fekély megismétlődése a betegek körülbelül 75% -ában a pyloroduodenalis zónában és 25% -ban a gyomorban fordul elő.

A gyomor kiterjedt reszekciója és a vagotomiával végzett antrumectomia után az OC előfordulása körülbelül azonos és 1-3%, a vagotomiával végzett szervmegőrző műtét után pedig 6-10% (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Siderenko, 1988). A fekélyek SPV utáni kiújulási arányának jelentős eltérései a műtéti javallatok megállapításának különböző megközelítéseitől, a sebész tapasztalataitól, néhány szerzőnél megfigyelhető kis számú megfigyeléstől, valamint a kiújulások diagnosztizálásának és statisztikai elemzésük különbségeitől függenek (G. A. Bulgakov et al., 1987).

Etiológia és patogenezis

A gyomorreszekció utáni OC fő okai az elégtelen reszekció a térfogat szempontjából, így az antrum egy területe a duodenum közelében marad, túlzottan hosszú adduktori hurok, hiányos vagotomia gazdaságos reszekcióval kombinálva. Szervmegőrző műtétekben a relapszusok oka lehet a hiányos vagotomia, a gyomor nem megfelelő elvezetése, a duodenális átjárhatóság fel nem ismert, helyrehozhatatlan megsértése az ezt követő RH, antrális gyomorsejt-hiperplázia kialakulásával. Különleges helyet foglal el ebben a sorozatban az endokrin jellegű petefészekrák (mellékpajzsmirigy adenómákkal, Zollinger-Ellison szindróma), amely a gyomorműtétek után is időben bekövetkezhet, anélkül azonban, hogy velük lenne kóros kapcsolat..

Az OC a műtét után különböző időpontokban fordulhat elő, több hónaptól sok évig. A PWS és a kombinált műtétek utáni fekélyek megismétlődésének fő okai között szerepel a hiányos vagotomia, a gyomor antrumjának G-sejtjeinek hiperpláziája, gastrostasis, a gyomornyálkahártya ellenállásának csökkenése, a gyomor nem megfelelő elvezetése (UF Sibul et al., 1984; D.I. Dudenko és munkatársai, 1985). A legtöbb kutató szerint a fekélyek a műtét után különböző időpontokban jelentkeznek, és gyakoriságuk az évek során növekszik (V. M. Velichenko et al., 1986).

A posztoperatív periódusban előforduló fekélyek és posztvagotomia rendellenességek mellett az egyidejű fekélyes antral gastritis előrehalad és átterjed a fundus gyomorba, ezáltal befolyásolja a szekréciós zónát, amelyben jelentősen megzavarható a gyomor-bélrendszeri hormonok termelése és a trofizmus (T. D. Kanareytsev et al., 1986). Az ilyen háttérből származó fekélyeket rendkívül nehéz kezelni, és gyakran rosszindulatúak is. Egyes szerzők a fekélyek megismétlődését és a gyomorhurut előrehaladását egy speciális mikroorganizmus jelenlétével magyarázzák ezeknél a betegeknél az antrum és a duodenum antrumában - Hellcobacterium pilorica, amelynek patogenetikai szerepét a fekélyben széles körben tárgyalják a világirodalom (PL. Grigoriev, EP Yakovenko, 1993; HS O Connor et al., 1986).

Tekintettel arra, hogy a HP főleg az antrumban áll fenn, nem meglepő, hogy az actrumectomiával járó műtét sokkal kevesebb visszaesést mutat, mint azok, amelyekben ez a mikroorganizmus fennáll. A műtét utáni visszatérő fekélynek nincs általánosan elfogadott osztályozása. A további sebészeti taktikák, a fekélygyógyulás, a fekély kiújulása, az anasztomotikus fekély (V.P. Spivak és mtsai., 1982), valamint a fekély kiújulása PWV-ben vízelvezető műtét és visszatérő anasztomotikus fekély kiválasztása érdekében (V.V. Vakhidov et al., 1985).

A relapszusok száma a műtét után hat hónaptól másfél évig alakul ki (V.V. Kryshen et al., 1987). Genezisükben egy sikertelen műtét is fontos, beleértve mindenféle lehetőséget (helytelen műveletválasztás, hibák az operációs technikában, hibák a korai posztoperatív időszak kezelésében, kísérő betegségek stb.).

A betegek további taktikájának meghatározásához fel kell osztani a műtét után a fekély kiújulásának kezdetét a korai, a műtét utáni első évben jelentkező, a későbbiekre, amelyek a műtét után egy évvel vagy annál később jelentkeznek. Az ilyen felosztást azért tartják megfelelőnek, mert a késői relapszusokat fekélynek kell tekinteni, ezért számukra a konzervatív kezelést részesítik előnyben, míg a korai relapszusok gyakrabban posztoperatív szövődménynek számítanak, és megszüntetésükhöz gyakran szükséges újraoperáció..

Klinika és diagnosztika

Az OC klinikai képe gyakran nem jellemző. Nagyrészt hasonlít az egykori YAB klinikai képére. Ennek a szövődménynek a lefolyása és a beteg panaszai elég tartósak. A kitartás és a rövidebb remissziók jellemzik őket. A fájdalom a has felső részén lokalizálódik, gyakran balra, és a hát alsó részébe sugárzik. Evés után vagy antacidok hatása alatt rövid távon enyhül, és gyakran észlelnek éjszakai fájdalmakat. Az OC anastomosisban a bőséges vérzés meglehetősen gyakori..

A vagotomiás szervmegőrző műtét után felmerülő OC klinikai lefolyása tünetmentes és atipikus lehet. A daganatellenes terápia gyakran hatékony. A fekélyek visszatérése az SPV után gyakran tünetmentes, és csak a szövődmények kapcsán diagnosztizálható (MI Kuzin és mtsai., 1981; AA. Shalimov és mtsai., 1985). Ezenkívül a posztvagotomia és a poszt-reszekciós szindrómák a sajátosságaikat is rákényszerítik a visszatérő fekély képére, és ezért atipikusan is előfordulhat, ami különösen jellemző a késői relapszusokra..

Az endoszkópia és a gyomorszekréció vizsgálati adatai diagnosztikai értékűek. Ha a HCl alaptermelése 6 mmol / h vagy annál nagyobb, akkor fennáll a fekély kiújulásának tényleges veszélye (O. Cronborg, 1981; R. Siewert, 1981; és mások). A szindrómát különösen a magas szintű szekréció jelenléte és a hisztaminra adott szekréciós válasz viszonylag kis növekedése jellemzi a bazális periódushoz képest..

A tapintással az epigasztrikus régió fájdalma derül ki, gyakran a bal oldalon. Az OC diagnózisa meglehetősen bonyolult. A szekréció vizsgálata nagy diagnosztikai jelentőséggel bír, amelyben a gyomor magas savtermelő funkciója tárul fel.

A gasztrin szintjének meghatározása a vérplazmában meghatározó differenciáldiagnosztikai értékű..

Az RI és az endoszkópia elég pontos módszer az OC diagnosztizálására.

Kezelés

A műtét után visszatérő fekély kezelése jelentős nehézségekkel jár. A szakirodalomban két irányzat figyelhető meg az ilyen betegek kezelésében: az elsők támogatói úgy vélik, hogy a választott módszer az újbóli működés (J. Discasas, 1987). Ugyanakkor az ismételt műtétek során a posztoperatív szövődmények száma meglehetősen jelentős - 14,2% (V.P. Spivak et al., 1982).

Magas a halálozási arány és nagyszámú reszekciós szindróma is (Clarr és mtsai., 1982). Mások éppen ellenkezőleg, úgy gondolják, hogy visszatérő fekélyek esetén hosszú távú megfelelő gyógyszeres kezelésre van szükség (V. K. Vasilenko et al., 1981; P. L. Grigoriev, E. P. Jakovenko, 1993).

Véleményünk szerint a súlyos klinikai tünetek nélküli peptikus fekélyek kezelését konzervatív intézkedésekkel kell kezdeni. A konzervatív terápiát meg kell különböztetni. Ígéretes eredményeket hozhatunk a hisztamin H2 receptor blokkolók alkalmazásával (400 mg / nap 4–6 hétig 400 mg cimetidin vagy 150 mg / nap ranitidin, gasztrocepin, denol, antepszin stb.). Olyan kifejezett betegség jelenlétében, amely nem alkalmazható daganatellenes terápiában, és szövődmények kialakulása esetén műtéti kezelés javasolt.

Az OC műtétének számos módszere létezik. A műtéti módszer megválasztása a betegség lefolyásának jellegétől és a petefészekrák kialakulásához vezető okoktól függ: reszekció vagy csak vagotomia a gyomor gazdaságos reszekciója után, az antrum fennmaradó részének eltávolítása, gastrectomia Zollinger-Ellison-szindróma esetén, revagotomia, antrumectomia, és ha szükséges, a nyombél obstrukciójának korrekciója szervmegőrző beavatkozások vagotómiával (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

Krónikus reszekció utáni hasnyálmirigy-gyulladás és posztoperatív visszatérő fekélyek

Krónikus reszekció utáni hasnyálmirigy-gyulladás

Klinika és diagnosztika

A CPP klinikai képe számos tünetből áll. A vezető a fájdalom szindróma. Állandó és intenzív. A fájdalmak a hátba, a mellkas felső részébe sugároznak, és övsömör jellegűek. A betegeknek gyakran hasmenése, fogyása van.

A CPP diagnózisa nehéz és összetett feladat. Elsősorban fizikai és laboratóriumi kutatási módszerek adatain alapul, amelyek képességei nagyon korlátozottak..

A betegek objektív vizsgálata feltárja a hasnyálmirigy vetületének "transzverzális" fájdalmát, pozitív Mayo-Robson tünetet, a bal hipochondriumban a bőr hiperesztéziáját..
CT és a hasnyálmirigy ultrahangja nagy diagnosztikai jelentőséggel bír..

Informatív érték a diagnózis szempontjából a glikémiás görbe vizsgálata kettős terheléssel, valamint a hasnyálmirigy enzimjeinek szondázással történő meghatározása. A CPP-t az enzimaktivitás csökkenése jellemzi.

Kezelés

Műtét utáni visszatérő fekélyek

A műtét utáni peptikus fekélyek visszatérése a szervmegőrző műtétek egyik fő hátránya. Visszatérő fekélyek (OC) általában a jejunumban alakulnak ki a gyomorral végzett anasztomózis helyén, vagy az anastomosis közelében (a gyomor reszekciója után), vagy a duodenumban (szervet megőrző műtét után vagotomiával). A posztoperatív OC-ről szóló irodalmi adatok azt mutatják, hogy a betegség műtéti kezelésének radikális természetéről szóló mítosz fokozatosan eloszlik, és a műtéti kezelés utáni fekély kiújulásának megelőzésének problémája sürgetővé válik..

Az OC százalékos aránya a PWV után magasabb, mint a gyomor reszekció és kombinált beavatkozások után, azonban az operatív kockázat sokkal kisebb, és más szövődmények kevésbé gyakoriak (M. I. Kuzin és mtsai., 1982; V. S. Pomelov és mtsai., 1984; A. A. Shalimov és munkatársai, 1985; S.U. Dzhumbaev, 1999). A fekélyek PWS utáni kiújulásának gyakorisága az irodalom szerint 3,5-25% vagy annál nagyobb. A fekély megismétlődése a betegek körülbelül 75% -ában a pyloroduodenalis zónában és 25% -ban a gyomorban fordul elő.

A gyomor kiterjedt reszekciója és a vagotomiával végzett antrumectomia után az OC előfordulása körülbelül azonos és 1-3%, a vagotomiával végzett szervmegőrző műtét után pedig 6-10% (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Siderenko, 1988). A fekélyek SPV utáni kiújulási arányának jelentős eltérései a műtéti javallatok megállapításának különböző megközelítéseitől, a sebész tapasztalataitól, néhány szerzőnél megfigyelhető kis számú megfigyeléstől, valamint a kiújulások diagnosztizálásának és statisztikai elemzésük különbségeitől függenek (G. A. Bulgakov et al., 1987).

Etiológia és patogenezis

A gyomorreszekció utáni OC fő okai az elégtelen reszekció a térfogat szempontjából, így az antrum egy területe a duodenum közelében marad, túlzottan hosszú adduktori hurok, hiányos vagotomia gazdaságos reszekcióval kombinálva. Szervmegőrző műtétekben a relapszusok oka lehet a hiányos vagotomia, a gyomor nem megfelelő elvezetése, a duodenális átjárhatóság fel nem ismert, helyrehozhatatlan megsértése az ezt követő RH, antrális gyomorsejt-hiperplázia kialakulásával. Különleges helyet foglal el ebben a sorozatban az endokrin jellegű petefészekrák (mellékpajzsmirigy adenómákkal, Zollinger-Ellison szindróma), amely a gyomorműtétek után is időben bekövetkezhet, anélkül azonban, hogy velük lenne kóros kapcsolat..

Az OC a műtét után különböző időpontokban fordulhat elő, több hónaptól sok évig. A PWS és a kombinált műtétek utáni fekélyek megismétlődésének fő okai között szerepel a hiányos vagotomia, a gyomor antrumjának G-sejtjeinek hiperpláziája, gastrostasis, a gyomornyálkahártya ellenállásának csökkenése, a gyomor nem megfelelő elvezetése (UF Sibul et al., 1984; D.I. Dudenko és munkatársai, 1985). A legtöbb kutató szerint a fekélyek a műtét után különböző időpontokban jelentkeznek, és gyakoriságuk az évek során növekszik (V. M. Velichenko et al., 1986).

A posztoperatív periódusban előforduló fekélyek és posztvagotomia rendellenességek mellett az egyidejű fekélyes antral gastritis előrehalad és átterjed a fundus gyomorba, ezáltal befolyásolja a szekréciós zónát, amelyben jelentősen megzavarható a gyomor-bélrendszeri hormonok termelése és a trofizmus (T. D. Kanareytsev et al., 1986). Az ilyen háttérből származó fekélyeket rendkívül nehéz kezelni, és gyakran rosszindulatúak is. Egyes szerzők a fekélyek megismétlődését és a gyomorhurut előrehaladását egy speciális mikroorganizmus jelenlétével magyarázzák ezeknél a betegeknél az antrum és a duodenum antrumában - Hellcobacterium pilorica, amelynek patogenetikai szerepét a fekélyben széles körben tárgyalják a világirodalom (PL. Grigoriev, EP Yakovenko, 1993; HS O Connor et al., 1986).

Tekintettel arra, hogy a HP főleg az antrumban áll fenn, nem meglepő, hogy az actrumectomiával járó műtét sokkal kevesebb visszaesést mutat, mint azok, amelyekben ez a mikroorganizmus fennáll. A műtét utáni visszatérő fekélynek nincs általánosan elfogadott osztályozása. A további sebészeti taktikák, a fekélygyógyulás, a fekély kiújulása, az anasztomotikus fekély (V.P. Spivak és mtsai., 1982), valamint a fekély kiújulása PWV-ben vízelvezető műtét és visszatérő anasztomotikus fekély kiválasztása érdekében (V.V. Vakhidov et al., 1985).

A relapszusok száma a műtét után hat hónaptól másfél évig alakul ki (V.V. Kryshen et al., 1987). Genezisükben egy sikertelen műtét is fontos, beleértve mindenféle lehetőséget (helytelen műveletválasztás, hibák az operációs technikában, hibák a korai posztoperatív időszak kezelésében, kísérő betegségek stb.).

A betegek további taktikájának meghatározásához fel kell osztani a műtét után a fekély kiújulásának kezdetét a korai, a műtét utáni első évben jelentkező, a későbbiekre, amelyek a műtét után egy évvel vagy annál később jelentkeznek. Az ilyen felosztást azért tartják megfelelőnek, mert a késői relapszusokat fekélynek kell tekinteni, ezért számukra a konzervatív kezelést részesítik előnyben, míg a korai relapszusok gyakrabban posztoperatív szövődménynek számítanak, és megszüntetésükhöz gyakran szükséges újraoperáció..

Klinika és diagnosztika

Az OC klinikai képe gyakran nem jellemző. Nagyrészt hasonlít az egykori YAB klinikai képére. Ennek a szövődménynek a lefolyása és a beteg panaszai elég tartósak. A kitartás és a rövidebb remissziók jellemzik őket. A fájdalom a has felső részén lokalizálódik, gyakran balra, és a hát alsó részébe sugárzik. Evés után vagy antacidok hatása alatt rövid távon enyhül, és gyakran észlelnek éjszakai fájdalmakat. Az OC anastomosisban a bőséges vérzés meglehetősen gyakori..

A vagotomiás szervmegőrző műtét után felmerülő OC klinikai lefolyása tünetmentes és atipikus lehet. A daganatellenes terápia gyakran hatékony. A fekélyek visszatérése az SPV után gyakran tünetmentes, és csak a szövődmények kapcsán diagnosztizálható (MI Kuzin és mtsai., 1981; AA. Shalimov és mtsai., 1985). Ezenkívül a posztvagotomia és a poszt-reszekciós szindrómák a sajátosságaikat is rákényszerítik a visszatérő fekély képére, és ezért atipikusan is előfordulhat, ami különösen jellemző a késői relapszusokra..

Az endoszkópia és a gyomorszekréció vizsgálati adatai diagnosztikai értékűek. Ha a HCl alaptermelése 6 mmol / h vagy annál nagyobb, akkor fennáll a fekély kiújulásának tényleges veszélye (O. Cronborg, 1981; R. Siewert, 1981; és mások). A szindrómát különösen a magas szintű szekréció jelenléte és a hisztaminra adott szekréciós válasz viszonylag kis növekedése jellemzi a bazális periódushoz képest..

A tapintással az epigasztrikus régió fájdalma derül ki, gyakran a bal oldalon. Az OC diagnózisa meglehetősen bonyolult. A szekréció vizsgálata nagy diagnosztikai jelentőséggel bír, amelyben a gyomor magas savtermelő funkciója tárul fel.

A gasztrin szintjének meghatározása a vérplazmában meghatározó differenciáldiagnosztikai értékű..

Az RI és az endoszkópia elég pontos módszer az OC diagnosztizálására.

Kezelés

A műtét után visszatérő fekély kezelése jelentős nehézségekkel jár. A szakirodalomban két irányzat figyelhető meg az ilyen betegek kezelésében: az elsők támogatói úgy vélik, hogy a választott módszer az újbóli működés (J. Discasas, 1987). Az ismételt műtétek során a posztoperatív szövődmények száma azonban meglehetősen jelentős - 14,2% (V.P. Spivak et al., 1982).

Magas a halálozási arány és nagyszámú reszekciós szindróma is (Clarr és mtsai., 1982). Mások éppen ellenkezőleg, úgy vélik, hogy fekély kiújulása esetén hosszú távú, megfelelő gyógyszeres kezelésre van szükség (V.Kh. Vasilenko et al., 1981; P.L. Grigoriev, E.P. Jakovenko, 1993).

Véleményünk szerint a súlyos klinikai tünetek nélküli peptikus fekélyek kezelését konzervatív intézkedésekkel kell kezdeni. A konzervatív terápiát meg kell különböztetni. Ígéretes eredményeket hozhatunk a hisztamin H2 receptor blokkolók alkalmazásával (400 mg / nap 4–6 hétig 400 mg cimetidin vagy 150 mg / nap ranitidin, gasztrocepin, denol, antepszin stb.). Olyan kifejezett betegség jelenlétében, amely nem alkalmazható daganatellenes terápiában, és szövődmények kialakulása esetén műtéti kezelés javasolt.

Az OC műtétének számos módszere létezik. A műtéti módszer megválasztása a betegség lefolyásának jellegétől és a petefészekrák kialakulásához vezető okoktól függ: reszekció vagy csak vagotomia a gyomor gazdaságos reszekciója után, az antrum fennmaradó részének eltávolítása, gastrectomia Zollinger-Ellison-szindróma esetén, revagotomia, antrumectomia, és ha szükséges, a nyombél obstrukciójának korrekciója szervmegőrző beavatkozások vagotómiával (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

Műtét utáni hasnyálmirigy-gyulladás

A műtét utáni hasnyálmirigy-gyulladás az egyik legsúlyosabb szövődmény, amely a hasi szerveken végzett különböző műveletek után következik be. Gyakorisága 0,36 és 17,2% között mozog, a halálozás eléri az 50% -ot [V.I. Owl, 1982; V.V. Vinogradov, 1983; A.E. Lee és V.F. Tskhai, 1991; L.E. Hollander et al., 1977]; progresszív formákkal - 60% [A.F. Chernousoe és V.Yu. Mishin, 1985; SL. Kuloshenkov et al., 1994; Baccini és mtsai., 1980], és destruktív formák esetében 50 és 100% között mozog [VA. Utkin és munkatársai, 1980; A.B. Lee és V.F. Tshai, 1991].

Etiológia és patogenezis. Ez a szövődmény a leggyakoribb a gyomor (az esetek 6,8-7,7%), az epehólyag (0,2-4%), a Vater és a hasnyálmirigy (2,5-13,3)%) műtét után, különösen technikailag nehéz beavatkozások a gyomorban és a nyombélben, műtét után hosszú ideje fennálló kolecisztitisz és koledocholithiasis esetén.

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás fő oka a hasnyálmirigy-trauma, amely gyakran elkerülhetetlenné válik, főleg ha a nyombélfekély behatol a mirigybe, vagy ha a hasnyálmirigy testének és a farok reszekciójának együttes működése során a gyomortumorok növekedése következik be a szövetében. A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának vezető rizikófaktora a parenchima állapota és a mirigy csatornájának átmérője [S.L. Shalimov és mtsai., 1983]. A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás akkor alakul ki, ha a beavatkozást a disztális közös epevezetéken végzik, és a hasnyálmirigy fejének traumájával jár [BL. Polyansky és mtsai., 1987]. A periamuláris zóna szervein, valamint a hasnyálmirigyen végzett műtéti beavatkozások során ez a szövődmény az összes műtét 0,5-30% -ában figyelhető meg [BB. Vinogradov és munkatársai, 1972; A.B. Lee és V.F. Tskhai, 1991].

A halálokok között a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás a második helyen áll a nyombélcsonk-varratok és az anasztomózisok kudarcát követően a gyomor reszekciója és a gasztrektómia során [A.F. Chernousoe és V.Yu. Mishin, 1985].

A duodenostasis fontos szerepet játszik az etiológiában [K.D. Toskin és mtsai, 1975], a mikrocirkuláció és a transzkapilláris anyagcsere megsértése [V.I. Lupaltsev és munkatársai, 1981], autoimmun folyamatok [V.I. Owl, 1982], megnövekedett nyomás az epe- és hasnyálmirigy-csatornákban, hasnyálmirigy-sérülés.

A műtét utáni hasnyálmirigy-gyulladás gyakran a műtét utáni 2–4. Napon, az 1. és a 9. napon nagyon ritkán fordul elő [A.F. Chernousoe és V.Yu. Mishin, 1985; A.B. Lee és V.F. Tskhai, 1991]. A fejlődés mechanizmusa alapján megkülönböztetnek traumatikus és nem traumatikus posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladást..

A hasnyálmirigy-parenchima traumája műtét vagy intraoperatív vizsgálat során következik be, különösen az ékkövek eltávolításakor a CBD disztális részén, szondával történő vizsgálatnál, a papillák műtéténél..

Megjegyezte: [CA. Kulezhenkov és mtsai, 1994] szerint a hasnyálmirigy bármely sérülésének bármilyen fajtája változó súlyosságú AP-t fejleszt, ezért traumás műtétek során és a hasnyálmiriggyel érintkezve elő kell írni a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulását. Másrészt meg kell jegyezni, hogy nem minden posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás magyarázható műtéti traumával, és a trauma nem mindig vezet AP kialakulásához. Ez azonban természetesen nem jelenti azt, hogy tagadnánk a hasnyálmirigy leggondosabb kezelésének szükségességét a műtét során [A.F. Chernousoe és munkatársai, 1985; RÓL RŐL. Milonov és mtsai, 1990].

Mint már megjegyeztük, a legtöbb esetben a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás az epeutakon végzett műtétek után alakul ki, amelyek során az epevezeték műszeres vizsgálatát vagy az OBD-n történő közvetlen beavatkozásokat végezzük. Az első esetben mély szondázás vagy hígítatlan hideg kontrasztoldatok bevezetése után, amely a záróizom-készülék görcséhez és a kontrasztanyag tartós refluxjához vezet a hasnyálmirigy-csatornákba, OBD-ödéma lép fel, majd a pangás alakul ki a hasnyálmirigy-csatornarendszerben és akut intersticiális vagy infiltratív nekrotikus hasnyálmirigy-gyulladásban [ RÓL RŐL. Milonov és mtsai, 1990].

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás akkor is kialakulhat, amikor papillotomiát vagy papilloszfink szoplasztikát végeznek a GLP nyílásának károsodása következtében a papillotomiás metszés során [V.V. Vinogradov és munkatársai, 1974; M. Rawa et al., 1972 és mások]. Az ebben az esetben kialakuló hasnyálmirigy-gyulladást súlyos klinikai lefolyás jellemzi.

A szerzők szerint hasonló kép figyelhető meg olyan transzpapilláris csatornák használatakor, amelyek gyakran elzárják a GLP száját, ami arra kényszeríti a sebészeket, hogy megtagadják az ilyen típusú vízelvezetést. Az ilyen szövődmények könnyen elkerülhetők, ha az OBD-n történő beavatkozásokat helyesen hajtják végre, és alkalmazzák a papilloszfinkterotómiát megkímélő módszereket [OB. Milonov és mtsai, 1990], amikor szükség van a biliodigesztív és a pancreatodigestive anastomosis egyidejű alkalmazására.

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának egyéb okai lehetnek a hasnyálmirigyet, annak csatornáit vagy magát a mirigy parenchymát ellátó erek működése során bekövetkező károsodások, valamint ezeknek a sérüléseknek a kombinációja a gyomor reszekciója vagy extirpációja és a splenectomia során. Gyakrabban posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás következik be a nyombélbimbó alacsony fekélyei és a hasnyálmirigybe behatoló fekélyek esetében végzett műveletek után, amely általában a hasnyálmirigy-nyombél artéria lekötésével vagy a hasnyálmirigy fejének kiegészítő (santorinev) csatornájának károsodásával jár [N.F. Sibul és RA. Trouve, 1978].

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás a splenectomia után is kialakulhat a hasnyálmirigy farkának traumája következtében a lépkamra edényeinek lekötése és transzfekciója során, valamint a lépartér átkötése során, ha ezt a manipulációt durván végzik, a lépartér előzetes mobilizálása nélkül a környező szövetekből, és az érív elégtelen fejlődése nélkül a hasnyálmirigy alsó széle mentén [OB. Milonov és mtsai., 1990].

A trauma mellett a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulhat a hasnyálmirigy-biopszia eredményeként
A nem traumatikus posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladást egyrészt az epe és a hasnyálmirigy-csatornák nyomásának hirtelen megnövekedése okozza, amely funkcionális (BDS görcs, duodenostasis, gyomor-bélrendszeri parézis) vagy szerves (vérrögök, chole-, pancreatolithiasis, a BDS cicatricialis szigorításai stb.) Következménye. az epe és a PS kiáramlása; másodszor, a hasnyálmirigy keringési rendellenességei a műtétet kísérő neuroreflex vagy mechanikus (lekötés, vaszkuláris kompresszió, trombózis) tényezők miatt; harmadszor a mirigyszövetek és a hasnyálmirigy-szövetek fertőzésének lehetősége.

Ennek a szövődménynek a műtét utáni kialakulásának előfeltétele a hasnyálmirigy korábbi gyulladása, CP, a történelemben a "pancreatobiliaris zóna betegségei". Az epe és a hasnyálmirigy csatornáiban megnövekedett nyomás oka a nyombél magas vérnyomása lehet, amely a posztoperatív időszakban jelentkezik [KD Toskin, 1966, 1967]. A duodenális hipertónia kialakulását a nyombél csonkjának stagnálása magyarázza a gyomor reszekciója után a Billroth-N technika szerint [I.P. Tomashuk, 1972; M. Rawa és mtsai, 1968].

Ebben a tekintetben ajánlott, hogy a művelet végrehajtása során pontosan tartsa be azokat a technikai követelményeket, mint a nyombél csonkjának feldolgozása, az adduktor hurok hosszának megválasztása, az adduktor hurok kisebb ívre varrása, hogy sarkantyút hozzon létre, a bélhurok helyes elhelyezkedése, annak elkerülése érdekében, hogy meggátolják, karjait stb. a hasnyálmirigy-gyulladás a posztoperatív gasztrointesztinális parézis következménye lehet.

A felsorolt ​​etiológiai tényezők mellett, amelyek szerepet játszanak a posztoperatív pancreatitis kialakulásában, nagy jelentősége van a hasnyálmirigy parenchyma kezdeti állapotának és működési állapotának a műtéti beavatkozás idején [AA. Shalimov et al., 1983].

Így a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához számos ok-okozati tényező kombinációjára van szükség, amelyek közül a kapilláris véráramlás, a transzkapilláris anyagcsere és a hemorheológia változásai fontos szerepet játszanak a hasnyálmirigy durva manipulációjára, valamint az epe és a hasnyálmirigy-csatornák kimeneti szakaszaira adott válaszként, valamint a szervezet immunológiai reakcióképességének elnyomásában. korai posztoperatív időszak [V.I. Lupalcev, 1982].

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának patogenetikai lényege a hasnyálmirigy-sejtek károsodására és a hasnyálmirigy-enzim rendszerek intersticiális és önaktiválódásának feltételeinek megteremtésére redukálódik, mint az elsődleges OP esetén.

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladásban kialakuló rendellenességek jellege és mértéke egyaránt függ a betegség súlyosságától, a véráramba jutott hasnyálmirigy-enzimek agresszivitásától, a toxinoktól, biogén aminoktól és a test védekezésétől, valamint a létfontosságú szervek és rendszerek funkcionális állapotától..

Amint az OP-ról szóló szakaszban megjegyeztük, a szervek és a szisztémás károsodások klinikai súlyossága nem minden szerv esetében azonos, mivel a célszervként betöltött szerepük és a károsodásokra jellemző sajátos tolerancia miatt. Ezek a rendellenességek az AP-ra jellemző súlyos toxémia, hipovolémia és szisztémás rendellenességek hátterében alakulnak ki. A betegség súlyosságát és kimenetelét meghatározó fő rendszerek a vérkeringés, a légzés, a méregtelenítés, az ürítés szervei stb. [Kr. E. Saveliev és mtsai, 1990].

Klinika és diagnosztika. A posztoperatív pancreatitis klinikája rendkívül változó. Nincsenek patognomonikus tünetei [V.V. Utkin és munkatársai, 1980 J. Ennek a szövődménynek a klinikáját a tünetek hiánya és következetlensége jellemzi. Törölve, észrevétlenül áramlik. A hasnyálmirigy károsodásának tüneteit elfedik a kábítószerek, az aktív antibiotikum terápia és a test reakciójának megnyilvánulása a műtéti trauma következtében. A domináns jellemző a fehérjék és enzimek bomlástermékeinek fokozódó mérgezése. A klinikai megnyilvánulás jellege a korai posztoperatív periódus kezelésének sajátosságainak, valamint egyéb szövődmények és tünetek lehetséges kombinációjának köszönhető..

A szövődményeknek többféle típusa van:
1) elégtelenségének súlyos tünetei;
2) a gyomor-bél traktus kifejezett parézisének jelensége,
3) a peritonitis tüneteinek túlsúlya;
4) a mérgezési pszichózis jelei [V.I. Owl, 1982].

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás öt szakasza van:
1) enzimatikus és hemodinamikai rendellenességek;
2) funkcionális NDT;
3) enzimatikus peritonitis;
4) gennyes szövődmények;
5) a terminális stádium, amelyet a mérgezés növekedése, súlyos mikrocirkulációs rendellenességek, acidózis, többszörös szervelégtelenség tünetei jellemeznek.

A vezető jelek összessége szerint a betegség progresszív lefolyásában a patofiziológiai változások kialakulásának sorrendjét klinikailag három periódus is jellemzi:
1) a hemodinamikai zavarok és a hasnyálmirigy-sokk időszaka;
2) a parenchymás szervek funkcionális elégtelenségének időszaka;
3) a postnecroticus degeneratív és gennyes szövődmények időszaka [V.S. Saveliev, 1986].

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás elsődlegesével ellentétben a hasi fájdalom nem akut, elsősorban az epigasztrikus régióban lokalizálódik, és gyakran övsömör jellegű. A fájdalommal egyidejűleg gyakran elhúzódó csuklás, hányinger, hányás jelentkezik a gyomor és a nyombél tartalmának keverékével. Jellemzőek a paralitikus NK jelenségei - stagnálás a gyomorban, bélzúgások hiánya, puffadás és gázvisszatartás, "ok nélküli puffadás", tartós bélparesis, amely nehéz vagy egyáltalán nem kezelhető.

Jellemzőek a bőr változásai: lehetnek hiperémiásak, halványak, cianotikusak és gyakran icterikusak. A cianózis a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek súlyos állapotának egyik mutatója, míg a sclera és a bőr icterusa a disztális CBD kibővített hasnyálmirigy-fej általi összenyomódásának eredményeként következik be. A szövődmények enyhébb formáiban a testhőmérséklet általában subfebrile, súlyosabb formában elérheti a 40 ° C-ot. Ennek a szövődménynek a klinikai képét az általános mérgezés uralja, amely a tachycardia, a 100-120 ütemet / perc elérő pulzus, letargia, súlyos gyengeség, a vérnyomás 100 / 70-70 / 50 Hgmm-en belüli csökkenése formájában nyilvánul meg. utca.

Klinikai megnyilvánulásokat különböztetnek meg: kardiovaszkuláris, hasi, máj-vese, agyi és egyéb posztoperatív pancreatitis szindrómák. A kardiovaszkuláris szindróma tachycardia, hipotenzió, mikrocirkulációs rendellenesség (sápadtság, csökkent bőrhőmérséklet, hideg verejték) formájában nyilvánul meg. A hasi szindróma dinamikus NK-val (hányinger, hányás, paresis), hasi fájdalommal és a hasfal dacjával nyilvánul meg. A máj-vese szindróma a sárgaság fokozódásával, a vizelet kóros elváltozásával, a vizeletmennyiség csökkenésével, azotémiával stb..

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás felismerése nagyon nehéz, ezért viszonylag későn diagnosztizálják. Ennek oka a tipikus klinikai megnyilvánulások és a kellően megbízható laboratóriumi vizsgálatok hiánya.

A keringési elégtelenség jeleiből a testhőmérséklet előtti tachycardiát jegyezzük fel; a CVP változásai; az ARF jelei, amelyek légszomjban jelentkeznek (percenként több mint 26 légzés); súlyos váladékos mérgezés okozta mérgezési pszichózis, amelyet néha félreértelmeznek. A has tapintása során fájdalom jelentkezik a felső szakaszokban, izomfeszültség. Ugyanezek a tünetek jellemzőek az akut primer hasnyálmirigy-gyulladásra, és nem használhatók a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására, különösen akkor, ha a hasüreg felső emeletén elhelyezkedő szerveken műtétet végeznek. Blumberg-Shchetkin tünete gyakran megfigyelhető. Megjegyezzük azonban, hogy a peritonealis irritáció tünetei még destruktív pancreatitis esetén is hiányozhatnak..

Összefoglalva a fentieket, el kell mondani, hogy lehetetlen azonosítani a posztoperatív pancreatitis tipikus klinikai tüneteit, mindazonáltal olyan alapvető klinikai tünetek jelenlétében, mint pszichózis, a betegek általános állapotának nyilvánvaló ok nélküli romlása, övfájás a has felső részében látható ok nélkül, csuklás, hányinger, hányás, hipertermia, sápadtság, mell, letargia, tachycardia, vérnyomáscsökkentés, puffadás, perisztaltika hiánya (paralitikus NK), stagnáló tartalmú hányás, izomfeszültség az epigasztrikus régióban, mérgezés, kardiovaszkuláris rendellenességek és az akut PNF jelei [ NAK NEK. Gosztiscsev, SV. Zolit, 1983], és egyéb szövődmények (a nyombélcsonk és az anastomosisok varratainak meghibásodása, hasi tályog, miokardiális infarktus, tüdőgyulladás) kizárása esetén gondolni kell a posztoperatív pancreatitis kialakulására, és célzott diagnosztikai és terápiás intézkedéseket kell végrehajtani..

Meg kell jegyezni, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képében szenvedő betegek 60% -ában a mentális rendellenességek dominálnak: delírium, hosszan tartó prostráció, delirikus állapot, viselkedés elégtelensége. Néhány betegnél az endotoxicosis előrehaladtával a központi idegrendszer súlyos diszfunkciói figyelhetők meg, amelyeket tévesen agyi rendellenességeknek tekintenek, ami szintén bonyolíthatja az AP diagnózisát..

A mentális rendellenességek és az agyi jelenségek az OP-ban meglehetősen gyakoriak.
Talán a hasi szervek egyik ismert szövődménye és betegsége sem szorul annyira az LI eredmények megerősítésére, mint a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás. Az ilyen betegek általános klinikai vérvizsgálatát a megnövekedett leukociták száma (legfeljebb 20 ezer), a leukocita képlet balra tolódása, a leukociták toxikus szemcsézete, a fiatal formák megjelenése és magas ESR jellemzi. Csökken a teljes fehérje és az albumin szintje a vérszérumban.

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás laboratóriumi diagnosztizálásához számos olyan vizsgálatot javasoltak, amelyek különböző értékekkel bírnak: a sziálsavak szintjének meghatározása a vérszérumban, kalcium, transzamináz, methemalbumin, hemin vegyületek. A kutatók figyelmét olyan specifikus hasnyálmirigy-enzimek (a-amiláz, lipáz, tripszin) vonzzák, amelyek megnövekedett tartalma az OP klasszikus jeleinek számít..

A legnagyobb diagnosztikai érték a peritonealis váladékban az a-amiláz szintjének növekedése a korai posztoperatív periódusban [V.V. Vinogradov, 1983].
A hasnyálmirigy-nekrózist a diasztáz szintjének éles csökkenése jellemzi magasról alacsonyra. Növekszik a bilirubin index, főleg a közvetlen frakció, a vér transzamin miatt.

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladással jelentős változások következnek be a vér alvadási és antikoagulációs rendszerében: csökken az alvadási idő, nő a plazma heparin toleranciája, nő a fibrinogén koncentrációja, csökken a fibrinolitikus aktivitás, nő a viszkozitás és nő az eritrociták tapadó aggregáló képessége, megváltozik az elektromos potenciáljuk [N.P. Alexandrova és mtsai, 1979].

Az így létrejövő sejtaggregátumok, eltömítve a szervek és szövetek edényeit (iszap szindróma), a bennük lévő mikroorganizmusok szaporodásának gócává válnak. A véralvadási aktivitás növekedése és a fibrinolízis gátlása egyidejűleg tromboembóliás szövődményekhez vezetnek a létfontosságú szervek részéről.

A trombózis mellett nem kevésbé félelmetes szövődmény az ellentétes állapot - a patológiás vérzés (gyttokoaguláció), amely az érrendszeri trombózissal egyidejűleg vagy azt követően alakul ki [E.E. Bazhenov, 1970].

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásakor tanácsos elvégezni az RI-t. Ebben az esetben a gyomorban és a duodenumban bekövetkező funkcionális változások, az MC hurkok mérsékelt parézise (az "ügyeleti hurok" tünete), a keresztirányú izolált duzzanat (F (Gauthier-tünet), fokozott perisztaltika, a duodenostasis jelei (a bárium-szulfát inga mozgásai a duodenumban és SO duzzanata) észlelhetők. A hasnyálmirigyben kialakuló folyamat első közvetett jelei lehetnek a rekeszizom diszfunkciói: kupoláinak mobilitásának korlátozása, relaxáció az elváltozás oldalán. A későbbi időszakokban korong alakú atelektázis a tüdő bazális részeiben és folyadék a mellhártyaüregekben (reaktív mellhártyagyulladás).

A közelmúltban új, meglehetősen megbízható és gyakorlatilag biztonságos módszereket vezettek be a klinikai gyakorlatba, amelyek megkönnyítik a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálását és figyelemmel kísérik az e betegségben szenvedő betegek kezelését. Ezek közé tartozik az ultrahang és a CT, valamint a digitális számítógépes angiográfia és a magmágneses rezonancia. Az ultrahang lehetővé teszi a hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétének tisztázását, a folyamat elterjedtségének feltárását a hasnyálmirigyben és a gennyes szövődmények időben történő diagnosztizálását. A CT segítségével meg lehet határozni a mirigy elváltozásának térfogatát, kimutatni a folyadék felhalmozódását a hasüreg és az omentális bursa különböző részein, feltárni a mirigy nekrózisának fókuszának képét..

Bizonyos információk a hasnyálmirigy állapotáról angiográfiával is beszerezhetők. A kontrasztanyag nagy nyomáson történő bevezetésével azonban fennáll annak a veszélye, hogy a mirigyben fokozódhat a destruktív folyamat, ezért a vizsgálat után szükséges az intraartériás gyógyszeres terápia elvégzése [V.M. Laschevker, 1982; RÓL RŐL. Milonov és mtsai., 1990].

Az elmúlt években a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásához a folyadékkristályos termográfia és a hasnyálmirigy közvetlen hőmérésének módszerét kezdték alkalmazni. A fenti rendkívül informatív módszerek alkalmazásához azonban speciális berendezésekre és személyzetre van szükség. Hozzáférhetőbb és viszonylag biztonságos módszer a kontroll és a dinamikus laparoszkópia [V.M. Buyanov és mtsai, 1980].

A laparoszkópia során a feltárt vérzéses vagy zöldessárga exudátum, amely hasnyálmirigy enzimeket tartalmaz, és a steatonecroea gócai jellemzőek a vérzéses, zsíros és kevert hasnyálmirigy-nekrózisra. A hasnyálmirigy-nekrózis valószínű jelei közül a kisebb omentum, a gasztro-vastagbél szalag, a transzverzális OC, a retroperitoneális szövet mesenteriás gyökere, serosus-hemorrhagiás beszívódása.

Az ilyen laparoszkópia lehetővé teszi a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás mielőbbi diagnosztizálását és a terápia időben történő előírását, számítva a betegség kedvező kimenetelére nagyszámú beteg esetében..

A posztoperatív pancreatitis klinikájáról és diagnózisáról szóló részt lezárva meg fogjuk bosszulni, hogy a fenti klinikai tünetek mindegyike maga is magyarázható egy másik posztoperatív komplikációval, ezért érthető a posztoperatív pancreatitis differenciáldiagnózisának nehézsége..

Az a-amiláz dinamikus szabályozása, a vérszérum és más biokémiai közegek teljes proteolitikus és lipolitikus aktivitása azonban, figyelembe véve a klinikát, valamint a laparoszkópia, az ultrahang, a CT, az angiográfiai kutatási módszerek eredményeit és a magas amiláztartalmú csatornák gennyes morzsás váladékának megjelenését, segít időben azonosítani ez súlyos szövődmény.

Megelőzés és kezelés. A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás megelőzését az operatív technika szigorú betartásával, szemtelenebb műtéttel, a proteázgátlók intraoperatív megelőző beadásával és a citosztatikumok kötelező beépítésével kell biztosítani az intenzív terápia komplexumában [VD. Sheiko, 1983].

A szövődmények kialakulásához hozzájáruló tényezők kiküszöbölésére szolgáló megelőző intézkedések a következők:
1) körültekintő manipuláció az OBD zónában a kövek eltávolításakor a CBD-ből, körültekintő hozzáállás a hasnyálmirigy szövetéhez;
2) a műtét kötelező befejezése az epeutak külső elvezetésével és a máj kerek szalagjának novokain-blokkolásával olyan betegeknél, akiknek lehetősége van pancreatobitis vagy páros hipertónia kialakulására, különösen a CP jeleivel és intraoperatív traumájával járó betegeknél, valamint az antienzimek megelőző dózisainak kijelölése az első napokban;
3) a gyomor és a nyombél teljes tartalmának teljes körű aspirációja vékony szondán keresztül, valamint a gyomor csonkjának megfelelő elvezetése a gyomorműtétek utáni duodenostasis elkerülése érdekében;
4) komplex konzervatív és infúziós terápia, a homeosztázis rendellenességeinek korrigálása a posztoperatív időszakban [M.G. Sachek és V.V. Anichkin, 1986].

Az intraoperatív kolangiográfia adatait is figyelembe vesszük. Ha egyidejűleg a kontrasztanyag visszafolyatását észlelik a hasnyálmirigy-csatornába, akkor ajánlatos ezeket a betegeket a műtét utáni időszakban szoros, dinamikus megfigyelés alatt tartani, vagy mindenképpen 5-fluorouracilt kell beadni beléjük a műtét után 3 napon belül. Mindezek az intézkedések azonban nem mindig garantálják a sikert, ezért a legfontosabb ennek a szövődménynek az időben történő diagnosztizálása..

Az OBD-n és az RV-n végzett beavatkozás után, a fő csatorna kinyitásával más súlyosbító tényezők jelenlétében, ajánlott a hasnyálmirigy-csatorna külső elvezetését végrehajtani [CA. Šalimov, 1984].

A konzervatív kezelési taktikák betartása mellett szükségesnek tartjuk megjegyezni, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladásban a műtéti beavatkozás késése súlyos következményekkel jár, akár kedvezőtlen kimenetelig. Ennek az eredménynek az oka elsősorban a progresszív hasnyálmirigy-nekrózis, másodlagos gennyes fertőzés, súlyos mérgezés tüneteivel.

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kezelése közvetlenül a diagnózis felállítása után kezdődik. Komplexnek és patogenetikusan megalapozottnak kell lennie. A terápiás intézkedések célja a fájdalom-szindróma és a neuroreflex-rendellenességek kiküszöbölése, a magas vérnyomás megszüntetése a közös epe- és hasnyálmirigy-csatornákban, a hasnyálmirigy folyamatainak leállítása a proteázinhibitorok sokkdózisával, a szekréciós aktivitás elnyomása és a hasnyálmirigy „funkcionális pihenésének” megteremtése, az érrendszeri és anyagcserezavarok elleni küzdelem; az endotoxicosis enzimatikus és egyéb eredetének csökkentése a toxinok megkötésével és eltávolításával, valamint a gennyes és egyéb szövődmények előfordulásának megakadályozásával [JA. Nesterenko és mtsai, I988].

Attól a pillanattól kezdve, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladást az akut periódus alatt észlelik, a betegeknek parenterálisan kell táplálkozniuk. A fájdalom enyhítésére narkotikus és nem kábító fájdalomcsillapítókat írnak fel, paranephralis vagy sacrospinalis blokádot hajtanak végre (60-100 ml 0,25% novokain oldat beadása a sacrospinous izom fasciája alatt 2 cm-rel a gerinces folyamatok vonalától jobbra és balra). A máj kerek szalagjának és a retroperitoneális térnek a blokádját is alkalmazzák. A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében nem ajánlott morfiumot felírni, mivel az Oddi záróizom görcsét és megnövekedett nyomást okoz a hasnyálmirigy-csatornákban..

0,5% novokain intravénás beadása 20-40 ml mennyiségben ajánlott. Ezt az a tény indokolja, hogy a novokain képes gátolni a kallikreint, enyhíteni a görcsöt. A záróizom görcsének enyhítése érdekében egyesek különböző görcsoldókat (papaverint, no-go, platifillint, aminofillint, diafillint, nitroglicerint) alkalmaznak. A geg reflexet cerucal (raglan) bevezetésével távolítják el. A hasnyálmirigy funkcionális pihenését 3-5 napos koplalás biztosítja (naponta csak 200 ml lúgos ital megengedett). Olyan gyógyszereket használnak, amelyek blokkolják a hasnyálmirigy enzimek szekrécióját, és elnyomják a sósav (atropin, diamax, metánia, cimetidin, almagel), pirimidin bázisszármazékok (metiluracil, pentoxil), citosztatikumok (5 ml 5-fluorouracil 10 ml-es intravénás oldatának) stimuláló hatását. 15 mg / kg kiszámítása 1-3 napig, fluorafur 10 ml 4% -os oldat napi 1-2 alkalommal) [D.I. Dalgat, 1989].

A CCS inaktiválása, a hipertrilinémia csökkentése érdekében antienzim gyógyszereket alkalmaznak. Gyakran használják a gordox vagy kontrikal (100 ezer egység intravénásan I rae / nap), trasilol (200-300 ezer egység intravénásan 1 alkalommal / nap). Ezeknek a gyógyszereknek az időtartama 5 nap. Nagyon fontos az antienzimterápia időben történő megkezdése, és a gyógyszerek bevezetése 3-4 órás intervallummal frakcionált, mivel a vesék gyorsan kiválasztják őket (B.C. Saveliev, 1985; Warbe, 1968). A hasnyálmirigy bioszintetikus folyamatainak normalizálására és stabilizálására OP-val ribonukleázt használnak (2-3 mg / 1 kg beteg testsúlyára), súlyos esetekben pedig ismét napi intervallummal..

Az atropint hosszú ideig nem ajánlott felírni, mivel fokozhatja a mérgező pszichózisokat és növelheti a duodenum tartalmának viszkozitását [Kr. E. Saveliev et al., 1969]. A hasnyálmirigy-enzimek citosztatikus gyógyszerekkel történő bioszintézisének blokkolását is előírják, mivel az allergiás faktorok szintén szerepet játszanak az OP patogenezisében, ezért antihisztaminokat és deszenzitizáló gyógyszereket (difenhidramin, szuprastin, pipolfen) írnak fel..

A vér reológiai tulajdonságainak javítása, a szervek perfúziója, valamint az intravaszkuláris trombózis megelőzése érdekében célszerű rsopolyglucint, hemodezet, heparint, 5-10 ezer egységet beadni a has bőre alatt naponta 4-szer, 4-5 napig. A heparin ilyen dózisban képes gyorsan megszakítani a véralvadás láncreakcióját, blokkolni a tromboplasztin és a trombus képződését, és ezáltal megakadályozni az intravaszkuláris koagulációt és annak következményeit [D.P. Pavlovsky et al., 1984].

A mikrocirkuláció és a szöveti perfúzió javítása érdekében a heparint kombinálni kell p-poliglucinnal, kompatibilis acetilszalicilsavval és más antiagregánsokkal. A PP súlyos formáiban alkilező vegyületeket (ciklofoszfamid, ciklofoszfamid) használnak. Ezeknek a gyógyszereknek a terápiás hatása jórészt a hasnyálmirigy fehérjeszintézisének gátlásának és a zimogénszintézis gátlásának köszönhető, ezért a hasnyálmirigy sejtjeinek önaktiválódásának és a hasnyálmirigy enzimek termelésének gátlásának [JA. Nesterenko és mtsai, 1979].

Az érrendszeri rendellenességek kiküszöbölése érdekében csökkentse az érfal átjárhatóságát, antihisztaminokat, kortikoszteroidokat (prednizolon, hidrokortizon), epsilon-aminokapronsavat és nagy adag C-vitamint használnak. Szükségesnek kell lennie egy gyomorcső felszerelésére a gyomortartalom állandó kiürítéséhez. A gyomornyálkahártya hipersavállapotának elnyomásához célszerű gasztrocepint felírni.

A hasnyálmirigy helyi hűtését patogenetikailag megalapozott módszernek tekintik a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Amikor a hőmérséklet 5-10 ° C-kal csökken, a hasnyálmirigyben az anyagcsere folyamatok és az enzimatikus katalízis sebessége jelentősen csökken [VA Penii, 1980; H.H. Corpan, 1985]. Az inhibitorok terápiás koncentrációjának a hasnyálmirigyben történő létrehozása érdekében a közelmúltban alkalmazták az intraarteriális regionális infúziót a celiakia törzsén vagy a hasnyálmirigy omentériáján keresztül..

Az intraartériás infúzióhoz különféle keverékeket alkalmaznak, köztük proteázinhibitorokat, shgostatikusokat, görcsoldókat, perifériás értágítókat, antihisztaminokat, antibiotikumokat, heparint, eufilint, nikotinsavat, reopoli-glucint, hemodezeket, albumin, glükóz, poliionos folyadékok oldatait..

Az elmúlt években beszámoltak a proteáz inhibitorok endolymfatikus beadásának hatékonyságáról. Az inhibitorok hatékonysága nagyban függ a betegség kialakulásától az alkalmazásukig eltelt időig. A mirigy proteáztermelésének elnyomója, az enzimmérgezés jelenségeinek kiküszöbölése, a kininek szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatásának stabilizálása, fájdalomcsillapító hatás biztosítása, a hasnyálmirigy ödémájának csökkentése, az antienzimek nem akadályozzák a mirigy parenchyma pusztulását és a gennyes szövődmények kialakulását..

Progresszív nekrózis és irreverzibilis keringési rendellenességek esetén a hasnyálmirigyben a hagyományos módon alkalmazott gyógyszerek egyike sem rendelkezik terápiás hatással [OB. Milonov és mtsai., 1990]. Csak a regionális vérkeringés javulása és a perifériás perifokális gyulladásos válasz enyhülése miatt segíthetnek a nekrózis korlátozásában. A leghatékonyabb inhibitorok a betegség korai szakaszában vannak - az első 3-6 órában. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a proteázinhibitorok alkalmazása során nincs helyi szuppresszió a hasnyálmirigy-enzimek aktivációjában [YA Nesterenko et al., 1981].

A hasnyálmirigy helyi gyulladásos folyamatát befolyásoló tevékenységek közül meg kell említeni az HBO-t, amely javítja az anyagcserét és a mikrocirkulációs folyamatokat a szövetekben, valamint az oxigénegyensúly normalizálásával megszünteti az artériás hipoxiát, javítja a hemoglobin oxigénkötő funkcióit [B.V. Petrovsky és munkatársai, 1983]. Az HBO-val a betegek többségének jó fájdalomcsillapító hatása van, csökken az enzimatikus toxémia időtartama, a hemodinamikai rendellenességek gyorsan kiküszöbölhetők, hozzájárulva a bélparézis megszüntetéséhez, a peritonealis jelenségek eltűnéséhez, a gennyes szövődmények számának csökkenéséhez, különösen nem klostridiális anaerob flóra jelenlétében.

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének egyik fő feladata a méregtelenítés. A méregtelenítő terápia módszerei közül a legegyszerűbb és leghatékonyabb az erőltetett diurézis [V.I. Kovalchuk, 1982]. Ez biztosítja az előzetes folyadékbetöltést Ringer-Locke oldattal (1500-2000 ml), diuretikum (15% mannitoldat 1-1,5 g / 1 kg testtömeg) és aminofillin (20 ml 2,4% -) adagolását. th oldat), majd elektrolitok oldata (3 g kálium-klorid, 5 g nátrium-klorid és 3 g kalcium-klorid) és fehérje készítmények (plazma, albumin, fehérje, zselatinol).

A mellkasi nyirokcsatorna elvezetése hatékony módszer a méregtelenítésre. Segít eltávolítani a mérgező metabolitokat a szervezetből, csökkenteni a hasnyálmirigy ödémáját, eltávolítani a PG-t és normalizálni az anyagcsere folyamatait a májban [V.S. Saveliev és mtsai, 1983].

A szorpciós méregtelenítés leghatékonyabb módszere a hemo- és nyirokszorpció szén- vagy ioncserélő szorbensek alkalmazásával [V.V. Laptev és mtsai, 1985; I.I. Shimanko és mtsai, 1986].

Plazmaferezis, amely a páciens plazmájának teljes eltávolításán alapul, megfelelő mennyiségű friss donor plazmával pótolva [L.А. Ender és munkatársai, 1985]. Az EBV, CBS és fehérje anyagcsere normalizálása érdekében aktív infúziós terápiát végeznek Ringer-Locke oldatok, acesol, laktasol, nátrium-hidrogén-karbonát, kálium-klorid és más elektrolit-oldatok felhasználásával..

Az energiaköltségek pótlásához 10-20% -os glükózoldatot használnak inzulinnal. A fehérje veszteségeket kompenzálják a jó műanyag anyagú plazma, albumin, fehérje, aminosav-keverékek (aminokrovin, aminosol, poliamin, moriamin, amikin, alvezin "New") segítségével. Az energia és a műanyag gyógyszerek mellett szükség van B-vitaminok, aszkorbinsav, anabolikus hormonok (Nerobol, Retabolil) használatára.

Súlyos mikrocirkulációs rendellenességekkel összefüggésben a disszeminált intravaszkuláris koaguláció megelőzése érdekében ajánlott intravénásan beadni a nikotinsavat 3 mg / kg, reopolyglucin 1S ml / kg, contrikal 100 TUE / kg, heparin 500 U / kg / nap sebességgel [B.C. Saveliev és mtsai, 1983].

Nagy jelentőséget kell tulajdonítani az antibiotikum terápiának, mint a gennyes szövődmények megelőzésének intézkedésének [M.I. Kuzin és mtsai., 1985]. Az antibiotikumok közül széles hatásspektrumú gyógyszereket alkalmaznak (intravénásan) gyakrabban, figyelembe véve farmakokinetikájukat és a hasnyálmirigy szövetében történő előnyös felhalmozódást (ampicillin, szeporin, cefamizin, kefzol, tetraciklin, eritromicin, gentamicin, rifamicin, sziszomicin stb.), Szulfanilamid gyógyszereket is előírnak. A nem klostridiális anaerob mikroflóra kialakulásának megakadályozása érdekében intravénásán 0,5% metronidazol-oldatot (100 mg) injektálnak, és a műtét előtt ajánlott Trichopolum-ot (napi 0,5 g naponta háromszor) felírni..

Az immunterápia fontos terápiás és megelőző intézkedés. Erre a célra globulint, antistaphylococcus plazmát, prodigioszánt, levamizolt, közvetlen vérátömlesztést stb..
Jó terápiás hatást biztosít a kvantum hemoterápia, az autológ vér ultraibolya besugárzása, az intravaszkuláris lézeres besugárzás alkalmazása [V.S. Zemskov és mtsai, 1994].

Meg kell jegyezni, hogy PP-vel a mirigy pusztulása viszonylag gyorsan fejlődik, és maga a pancreatonecroe gyakran a nyombélcsonk varratok meghibásodásához és anastomosishoz vezet. Ez a két tény a komplikációval járó konzervatív kezelés időtartamának csökkentése mellett szól..

A peritonitis jelenségeinek progressziója, a mérgezés növekedése, a posztoperatív pancreatitis konzervatív kezelésének hiánya, amelyet a szövődmény kialakulásának pillanatától számított 20 órán belül teljes egészében végrehajtanak, az RL indikációjaként szolgálnak. A műtét során megállapítják és kiküszöbölik azt az okot, amely hozzájárul a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás vagy a magas vérnyomás kialakulásához: a CBD-t, a duodenostasisban lévő duodenumot elvezetik, a hasüreget, az omenta bursa-t megtisztítják, a hasüregből származó gyulladásos váladékot, a nekrotikus szöveteket és a hasnyálmirigy-elválasztókat eltávolítják.

Készítsen novokain blokkolást a larapancreatine rostból antibiotikum és antienzim gyógyszerek hozzáadásával. A retroperitoneális szövet ödémája esetén a peritoneum nyitott lapján keresztül, a hasnyálmirigy ágyához vezetett, többszörösen perforált csővel ürítik ki. A műveletet az omentális bursa és a hasüreg szilikonizált, többszörösen lyukasztott csövekkel történő levezetésével fejezik be. Az egyik vízelvezető cső RV enzim inhibitorok és antibiotikumok injektálására szolgál.

Későbbi időszakokban gennyes posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás esetén az optimális intézkedés az omentális bursa széles kinyitása és felülvizsgálata a parapancreaticus szövet gócainak kimutatása és nyitása érdekében, miután a nyitás után azok jól lecsapoltak. Késői RL esetén rendszerint nekrestrectomiát, fertőtlenítést és gennyes szeptikus gócok elvezetését hajtják végre, megteremtik az epe újbóli infúziójának feltételeit a bélbe, kirakodó kolecisztosztómiát vagy a CBD külső elvezetését alkalmazzák..

A posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás okának kiküszöbölése, az omentális bursa és a parapancreaticus szövet megfelelő elvezetése komplex, célzott konzervatív terápiával kombinálva a betegek e súlyos kontingensének sikeres kezelésének fő feltétele. Ezzel a komplikációval továbbra is magas a halálozási arány, elsősorban a késői felismerés és az idő előtti beavatkozás miatt. Sajnos az RL ilyen betegeknél gyakran sikertelen..

Tályogképződéssel járó pancreatonecrosisban necreequestrectomiát, pancreatectomiát hajtanak végre, amely után az omentális bursa és a retroperitoneális tér megtisztul és elvezetésre kerül.

A közelmúltban a mirigy hasi kezelésének módszerét alkalmazták a hasnyálmirigy enzimatikus autolízisének és kriodestrukciójának megállítására. A kriodestrukcióval nemcsak a mirigy exokrin aktivitása szuppresszálódik, hanem az enzimek is inaktiválódnak, a vérbe való bejutásuk leáll, emiatt a kifejezett enzimatikus toxémia nem alakul ki, mint más módszereknél. A kriodestrukció előnye a második művelet alacsony invazivitása, rövid időtartama [A.B. Lee és V.F. Tshai, 1991].

A PP kezelési eredmények javulása elsősorban korai diagnózisuknak köszönhető. Ez utóbbi főleg nem a hasnyálmirigy-gyulladás specifikus és laboratóriumi megnyilvánulásainak felkutatásán és elvárásain alapul, hanem a posztoperatív időszak kedvezőtlen lefolyásának jeleinek gondos azonosításán és egyéb szövődményeinek kizárásán..

Így a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás időben történő diagnosztizálása és a célzott, patogenetikailag megalapozott intenzív terápia bizonyos terápiás hatást eredményezhet. Az ilyen terápia segítségével sok esetben elkerülhető az ismételt műtét. A konzervatív terápia hatástalanságával, az állapot romlásával, a peritonitis jeleinek megjelenésével, a mérgezés jelenségeinek növekedésével RL-hez folyamodnak..

Bővebben Az Oka A Cukorbetegség